Das Dresdner Modell – arbeitsmedizinische Betreuung von Lehrkräften

Zusammenfassung: Vor dem Hintergrund der gesundheitlichen Situation der Lehrkräfte und der unzureichenden Umsetzung des Arbeitsschutzgesetzes in dieser Berufsgruppe wurde das Dresdner Modell entwickelt – ein arbeitsmedizinisch-psychologisches Gesamtkonzept zur Prävention von Lehrkräften. Dieses Betreuungsmodell für Lehrkräfte fokussiert auf die zentrale Rolle der Betriebsärzte und deren Aufgabenspektrum. Es verbindet die Gefährdungsbeurteilung in den Schulen (Verhältnisprävention) und die Gesundheitsvorsorge mit individueller Beratung (Verhaltensprävention). Das präventive Konzept kann als Basismodul oder erweitertes Gesundheitsprogramm durchgeführt werden, wobei das Untersuchungsprogramm inhaltlich und organisatorisch auf die Arbeitsbedingungen und Erkrankungsstruktur der Lehrkräfte ausgerichtet ist und neben der Arbeitsmedizin die Psychologie in die Lehrerprävention einbezieht. Das Vorgehen repräsentiert einen individuumzentrierten salutogenetischen Ansatz, der sowohl die Erkennung von Risiken als auch Ressourcen aus dem beruflichen und gesundheitlichen Bereich ermöglicht. Daraus werden die individuellen Beratungsschwerpunkte abgeleitet. Das Basisprogramm wird als praktikables Betreuungskonzept gesehen, mit dem eine regelmäßige betriebsärztliche Betreuung stattfinden kann. Die Erprobung und wissenschaftliche Evaluation des Dresdner Modells erfolgte im Rahmen des systematischen Aufbaus der betriebsärztlichen Betreuung in vier sächsischen Regionalschulbereichen und des Modellprojektes LANGE LEHREN, an dem sich mehr als 1 000 Lehrkräfte aus allgemeinbildenden Schulen beteiligten. Lehrberufe benötigen eine qualifizierte, den Besonderheiten ihrer Tätigkeit gerecht werdende betriebsärztliche Betreuung in einem Kompetenznetz, in dem Arbeitsmediziner und weitere in die Lehrergesundheit involvierte Fachrichtungen zusammenarbeiten. Diese Betreuung beinhaltet die Gestaltung der materiellen, sozialen und organisatorischen Bedingungen sowie auch die Untersuchung und Beratung der einzelnen Lehrkraft zur Erfüllung des Bildungsauftrages. Eine so verstandene arbeitsmedizinische Tätigkeit dient nicht nur der Früherkennung und der Verhütung von Krankheiten, sondern auch dem Erhalt und der Förderung von Gesundheit und Arbeitsfähigkeit. Schlagwörter: arbeitsmedizinisch-psychologische Vorsorge – Arbeitsschutzgesetz – Gesundheit – Lehrer The Dresden Model – occupational medicine care in teaching professions Summary Against the background of the healthy situation of the teachers and the insufficient realization of the Work Protection Law in this occupational group the Dresden Model was developed – an occupational-psychological prevention concept for teaching professions. This medical care model for teachers is focused on the central role of the occupational health practitioner and its spectrum of tasks. It connects the risk assessment for workplaces in schools (workspace prevention) and the health care with individual advice (behaviour prevention). The preventative program can be carried out as a base module or extended health program. The examination program regards the working conditions and disease structure of the teachers. Beside the occupational medicine psychology is involved in the health prevention of teaching professions. The Work Protection Law is the theoretical frame for the predominantly behaviour-preventive measures and the occupational medicine care concept. The procedure represents an individual centred salutogenetic approach which does not only consider general and specific stress factors in the teaching profession, but also in the professional and healthy resources. So, individual advice can be derived. The base program is a practicable support concept that can be realized as regular occupational medical support. The evaluation of the Dresden Model was carried out in the context of the systematic construction of the occupational medical support in four Saxon regional school areas and the pilot project LANGE LEHREN – Health Promotion for Teachers. More than 1000 teachers from different school types participated in this program. Teachers need a qualified occupational medical care in a competence network that is adapted to the characteristics of teaching professions. Occupational medical care for teachers includes the analysis of physical, social, and organisational conditions. Such occupational medical care and supervision does not only provide early diagnoses or prevent illnesses, but would provide a basis for promoting and maintaining teachers´ health and work ability. Health determines our future development and become more and more important over the last years. Key words: occupational-psychological prevention concept – Work Protection Law – health – teacher

1 Einleitung und Problemstellung
Die Gesundheit der Lehrer ist nicht nur ein dringliches gesellschaftspolitisches Thema, sondern auch eine interdisziplinäre Herausforderung1. So wie gesunde, motivierte Mitarbeiter ein wesentlicher Erfolgsfaktor für Unternehmen sind, gilt das gleichermaßen für die Lehrer1 in den Schulen. Der Gesundheitszustand hängt zunächst von jedem selbst ab, wird jedoch von den Arbeitsbedingungen und -anforderungen des Berufs beeinflusst. Gesundheitliche Beeinträchtigungen führen nicht nur zur Vorverlegung des Ruhestandseintritts, sondern haben auch deutliche Auswirkungen auf das erwerbsbezogene Leistungsvermögen.

Mit etwa 740 000 Erwerbstätigen (Frauen: 68%; Männer: 32%) sind Lehrer in Deutschland die größte Berufsgruppe mit einem annähernd vergleichbaren Anforderungsprofil. Neuere arbeitswissenschaftliche Erkenntnisse unterstreichen wiederholt, dass die arbeitsbedingten Belastungen im Lehrerberuf ohne professionelle arbeitsmedizinisch-psychologische Betreuung und klare Schutzziele gesundheitsgefährdend sein können und ein hohes Erwerbsminderungsrisiko zur Folge haben1, 2, 3. Hinzu kommt die beginnende Überschneidung der gesundheitlichen Situation der Lehrer mit den Folgen der Arbeitsmarktpolitik und des demografischen Wandels. So ist die Altersstruktur der Lehrer in allen Bundesländern durch eine wachsende Überalterung und teilweise durch Lehrermangel gekennzeichnet1, 3, 4. Das wirft die Frage nach präventiven Konzepten zur Früherkennung gesundheitlicher Risiken sowie zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit im Lehrerberuf auf und unterstreicht die Notwendigkeit eines berufsgruppenspezifischen betriebsärztlichen Betreuungssystems für Lehrkräfte. Gesundheitsförderung muss dabei möglichst frühzeitig, d.h. schon bei Berufsanfängern beginnen; denn nur so kann ein „Aufsummieren“ von Folgen der Fehlbelastung und vorzeitiger Verschleiß mit Verlust der Arbeitsfähigkeit verhindert werden3, 5.

Nach dem Arbeitsschutzgesetz von 1996 (§ 11)2 hat der Arbeitgeber Lehrkräften „auf ihren Wunsch … zu ermöglichen, sich je nach den Gefahren für ihre Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit regelmäßig arbeitsmedizinisch untersuchen zu lassen, es sei denn, auf Grund der Beurteilung der Arbeitsbedingungen und der getroffenen Schutzmaßnahmen ist nicht mit einem Gesundheitsschaden zu rechnen.“ Die praktische Umsetzung dieses Gesetzes erfolgte für Lehrkräfte in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich und weitgehend projektorientiert. Bisher gab es für Lehrkräfte weder ein Konzept einer flächendeckenden arbeitsmedizinisch-psychologischen Betreuung noch gesicherte Belege zur Wirksamkeit nicht-klinischer Präventions- und Interventionsmaßnahmen, um den in dieser Berufsgruppe dominierenden Fehlbelastungen und Erkrankungen vorzubeugen. Um für den Schulbereich eine allgemein anerkannte Vorsorgemethodik bereitzustellen, sind die Grundsätze des Arbeitsschutzgesetzes durch neue Verfahren der Arbeitsschutzorganisation und Gefährdungsbeurteilungen zu ergänzen – nicht nur weil heute psychologische Unterstützung und Kompetenz für die Betreuung der Lehrer unverzichtbar sind.

Vor diesem Hintergrund wurde in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Arbeit und Gesundheit Sachsens (ZAGS) im Rahmen des bundesweiten Modellprojektes LANGE LEHREN am Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin der Technischen Universität Dresden (IPAS) das Dresdner Modell zur arbeitsmedizinisch-psychologischen Vorsorge konzipiert, das als modulares Vorgehen eine Kombination verhaltens- und verhältnispräventiver Maßnahmen beinhaltet und sich am salutogenetischen Gesundheitskonzept orientiert. Das Kernstück des Dresdner Betreuungskonzepts besteht aus Gefährdungsanalysen (ArbSchG 1996, § 5, 6) und arbeitsmedizinisch-psychologischen Vorsorgeuntersuchungen mit individueller kompetenter berufs- und gesundheitsbezogener Problemberatung, die als Basisvorsorge oder erweiterte Gesundheitsvorsorge durchgeführt werden können. Das Untersuchungsprogramm ist inhaltlich und organisatorisch auf die Arbeitsbedingungen und Erkrankungsstruktur der Lehrer ausgerichtet und bezieht neben der Arbeitsmedizin vor allem die Psychologie als weitere in die Lehrergesundheit involvierte Fachdisziplin ein. Neben der Erhebung von Gesundheitsgefährdungen werden bei der Diagnostik auch die gesundheitsförderlichen Potenziale des Lehrerberufes einbezogen und genutzt. Diese Ressourcen stellen eine entscheidende Voraussetzung für eine effektive eigenverantwortliche Stressreduzierung und lösungsorientiertes Handeln dar6.

Den Rahmen des Dresdner Modells3 bilden das Arbeitsschutz- (ArbSchG 1996) und Arbeitssicherheitsgesetz4 (ASiG 1973) und die daraus abgeleitete gesetzliche Pflicht zur arbeitsmedizinischen Betreuung von Lehrkräften. Das Besondere ist, dass dieses Vorsorgeprogramm zur Gesundheitsförderung von Lehrkräften erstmalig auch wissenschaftlich überprüft wurde und sich die Effektivitätsprüfung an internationalen Qualitätsstandards evidenzbasierter Medizin und Evaluationsforschung orientiert (Umsetzung durch randomisierte Schulcluster im Wartegruppendesign mit fünf Messzeitpunkten). Die Erprobung und Evaluation des Dresdner Modells erfolgte in den letzten drei Jahren im Rahmen des systematischen Aufbaus der betriebsärztlichen Betreuung in vier sächsischen Regionalschulbereichen und des Modellprojektes LANGE LEHREN, an dem sich mehr als 1 000 Lehrkräfte aus allgemeinbildenden Schulen beteiligten1.

2 Belastungen und Gesundheit im Lehrerberuf
Im Lehrerberuf sind die klassischen Belastungen durch physikalische, chemische oder ergonomische Gefährdungsfaktoren zwar weniger als in anderen Berufen, aber dennoch vorhanden, während psychische Belastungen dominieren und ein hohes Risiko für die Entwicklung psychischer bzw. psychosomatischer Erkrankungen besteht5, 7. Insbesondere verminderte Arbeitsfähigkeit wird bei Lehrern entscheidend durch psychische Fehlbeanspruchung beeinflusst. Hier muss das lehrertypische Problem der eingeschränkten Erholungszeiten über den Unterrichtstag und die enge Verflechtung von Arbeitszeit, arbeitsfreier Zeit und Freizeit beachtet werden. Weitere Gefährdungen bestehen im Lehrerberuf in unzureichenden Fähigkeiten und inadäquaten Bewertungen der Anforderungskomplexität und -kompliziertheit, der mangelnden Durchschaubarkeit und Vorhersehbarkeit des Lehrerhandelns, eines hohen Anspannungsniveaus mit Sachzuwendung über längere Zeit, der notwendigen verteilten Aufmerksamkeit, den situativ bezogenen Wechseln von Verhaltensweisen im Unterricht mit hoher Anpassungsleistung sowie der Notwendigkeit, in kürzester Zeit adäquate, effektive Verhaltensweisen auszuwählen (pädagogisch schwierige Situationen). Zum anderen unterliegen Lehrer verschiedenen Bewertungskriterien (Schüler, Eltern, Kollegen, Schulleitung); sie sind „Einzelkämpfer“ in Kooperation4.

Zum Gesundheitszustand von Lehrern gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen, wobei vorwiegend Fragebogenerhebungen, Auswertungen des Krankenstandes und der Dienstunfähigkeiten erfolgten. Aber auch die Belastungserfassung bei Lehrern wird nahezu ausschließlich nur mit Befragungen durchgeführt. In diesen Befragungen werden immer wieder allgemeine Arbeitsbedingungen, Zeitdruck, Arbeitszeit sowie Leistungsschwächen, Verhaltensauffälligkeiten und fehlende Motivation der Schüler, zu große Klassen, Schulbehörden, Ministerien, mangelnde Autonomie, Problemverhalten von Eltern, Lärm in der Schule oder geringes gesellschaftliches Ansehen angegeben1, 3, 8. Dabei wird die Belastung von den Lehrern stets hoch bis sehr hoch eingeschätzt. Schönwälder et al.9 berichten die höchsten Belastungen für Lernentwicklungsberichte, Unterricht, Zeugnisse schreiben und Schulveranstaltungen. Relevanz für Gesundheit ist jedoch aus diesen lehrertypischen Anforderungen nicht abzuleiten, denn das sind berufsspezifische Anforderungen! Hier ist strikt zwischen Tätigkeitsbeschreibung und Gefährdungsanalyse zu unterscheiden.

2.1 Ressourcen im Lehrerberuf
Während zu Belastungen und Risiken im Lehrerberuf eine kaum überschaubare Anzahl von Veröffentlichungen vorliegt, gibt es relativ wenige Studien zu Ressourcen, die den Lehrerberuf bereichern. Ressourcenforschung steht dabei in unmittelbarem Zusammenhang zum Konzept der Salutogenese10, das personale, organisationale und soziale Ressourcen unterscheidet.

Als organisationale Ressourcen des Lehrerberufes werden Anforderungs- bzw. Aufgabenvielfalt und Tätigkeitsspielraum gesehen3, 11, aber auch Ganzheitlichkeit, weitgehende Autonomie, Möglichkeiten der sozialen Interaktion, Lernmöglichkeiten, Zeitelastizität und Sinnhaftigkeit der Arbeit12. Zudem ist bei Lehrertätigkeit im Sinne des Karasek-Modells13 mehrheitlich von einem active Job auszugehen3, 6; 14. In kaum einem anderen Beruf besteht die Chance, ein Thema auf eigene Art und Weise aufbereiten und vermitteln zu können.

Zu den personalen Ressourcen von Lehrern gehören der psychophysische Gesundheitszustand und Persönlichkeitseigenschaften wie Selbstwirksamkeitserwartung oder Kontrollüberzeugungen, aber auch der persönliche Arbeitsstil, der das Unterrichten prägt. Zudem hängt das Erleben und Verarbeiten der Belastungen von individuellen Copingstrategien ab. Bei unrealistischem Anspruchsniveau verstärkt sich die Diskrepanz zwischen Ziel- und Ist-Zustand, so dass selbst Copingprozesse zu keinem befriedigenden Erlebnis führen. Weiterhin werden aktive Freizeitgestaltung und die Fähigkeit, bestimmte Dinge bewusst zu erleben, als wichtige Energiequellen gesehen3.

Soziale Ressourcen beziehen sich im beruflichen Bereich sowohl auf die Akzeptanz durch Schüler und deren Eltern als auch auf eine kollegiale Zusammenarbeit im Team und mit den Vorgesetzten3, 15. Gerade hier gilt es, positiv unterstützend zum Image der Lehrer beizutragen. Ältere Lehrer berichten zusätzlich Eigenverantwortung und die Möglichkeit der ständigen Fort- und Weiterbildung als positive Seite des Lehrerberufes15. Van Dick & Wagner16 stellen die Identifikation mit dem Beruf als nicht zu unterschätzende Ressource der Lehrertätigkeit heraus.

Insgesamt werden in der Lehrertätigkeit gesundheitsrelevante Merkmale verwirklicht, die in anderen Berufsgruppen erst erreicht werden müssen. Auch scheint sich – entgegen dem häufig vermittelten Bild – die berufliche Belastung von Lehrern nach eigener Einschätzung in zumutbaren Grenzen zu halten17. Die meisten Lehrer sind mit ihrer Tätigkeit zufrieden15 und würden ihren Beruf wieder ergreifen18. Das Interesse an der Lehrertätigkeit ist mit deren Wichtigkeit für die gesellschaftliche Entwicklung und der eigenen Kompetenz verbunden19.

2.2 Gesundheitsrelevante Merkmale der Lehrertätigkeit
Der Gesundheit im Lehrerberuf wird in Deutschland vor allem aufgrund des hohen Anteils krankheitsbedingter Frühpensionierungen (Höchstwert lag im Jahr 2000 nach Hillert et al.20 und Weber et al.21 bei 64%) verstärkt Aufmerksamkeit geschenkt. Dieser Anteil liegt gegenwärtig bei etwa 30% und damit nach wie vor deutlich höher als in anderen Bereichen des öffentlichen Dienstes (18%), so dass das Thema brisant bleibt22. Der rückläufige Trend muss jedoch im Zusammenhang mit der Versorgungsreform zur Verringerung der staatlichen Ausgaben gesehen werden.

Allerdings weist Sachsen im Gegensatz zum gesamtdeutschen Trend eine niedrige Rate vorzeitiger Ruhestandseintritte auf3, 23. Hier betraf das in den Schuljahren 2003/2004 bis 2006/2007 jährlich zwischen 28 und 50 Lehrer, die vor Erreichen der Altersgrenze dienst- und erwerbsunfähig wurden24. Nach bisherigem Forschungsstand kann jedoch nicht die Frage beantwortet werden, ob dies auf einen besseren Gesundheitszustand der sächsischen Lehrer oder eher auf strukturelle und gesetzliche Rahmenbedingungen zurückzuführen ist.

Zu den gesundheitlichen Ursachen (Diagnosen) des vorzeitigen Ausscheidens aus dem Lehrerberuf liegen ausreichende Erkenntnisse vor. Bekannterweise dominierten psychische und psychosomatische Diagnosen (32–50%) bei Eintritt in die Dienstunfähigkeit8, 21, 25, 26. Dabei stellen depressive Störungen, Erschöpfungssyndrome sowie Belastungs- und Anpassungsstörungen die häufigsten Diagnosen dar21. Als häufigste somatische Krankheitsdiagnosen führten Muskel-Skelett- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Dienstunfähigkeit25, wobei oft mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorlagen.

Als Ursache dieser Erkrankungen werden zwar übermäßiger arbeitsbedingter (negativer) Stress und chronische Überbeanspruchung diskutiert27, 28, jedoch sind die Ursachen krankheitsbedingter Frühpensionierungen weit vielschichtiger. Nach Weber21 reichen sie von Schulklima, mangelnder Anerkennung über fehlende oder falsche Präventionsprogramme, unangepasste Begutachtung (Alibidiagnosen) oder unausgeschöpftes Rehabilitationspotential bis hin zu geringer individueller Belastbarkeit.

Allerdings bestehen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen widersprüchliche Angaben. Während sie in einigen Studien1, 21, 29, 30 und auch in der aktuellen sächsischen Lehrerstudie31 nach Muskel-Skelett-Erkrankungen am zweithäufigsten angegeben werden (Abbildung 1), sind diese in anderen Lehrerstudien6, 9 eher von untergeordneter Bedeutung. Bei Scheuch und Vogel8 lag die Befundprävalenz für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei männlichen Lehrern signifikant höher, das relative Risiko für Hypertonie jedoch niedriger als in anderen Berufen.

Andererseits zeichnen sich Lehrer gegenüber anderen Berufsgruppen in mehreren Studien durch eine geringere Ausprägung der kardiovaskulären Risikofaktoren Übergewicht, erhöhter Taillenumfang, Hypercholesterinämie, Rauchen, Bewegungsmangel etc. aus6, 8, 9, 23. Aus dieser Sicht gehören Lehrer zwar nicht zur Gruppe mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen33, weisen jedoch ein deutlich höheres Hypertonierisiko auf als die Allgemeinbevölkerung23. Da Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland einen herausragenden Stellenwert einnehmen und bei Frauen ein Anstieg zu verzeichnen ist, besteht diesbezüglich auch für Lehrkräfte die Notwendigkeit für präventive Diagnostik und Beratung im Rahmen der Vorsorge.

Dominierende psychosomatische Beschwerden betreffen bei Lehrern Schlaf- und Konzentrationsstörungen, innere Unruhe, erhöhte Reizbarkeit, Erschöpfung bzw. Müdigkeit und Kopfschmerzen1, 3, 8, 9, 34.

Unabhängig vom Problem der Dienstunfähigkeit wurde in verschiedenen Studien bei Lehrern im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt eine erhöhte Befundhäufigkeit bzw. ein überdurchschnittlich hohes Risiko für psychische Erkrankungen festgestellt8, 21, 25, 26, 35, 36, 37. Becker35 berichtet für Lehrkräfte einen höheren Anteil an Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten, Depressivität und Ängstlichkeit als in der Allgemeinbevölkerung. In der Freiburger Schulstudie ergab sich für 20% der Lehrer (SCL-90) eine behandlungsbedürftige Situation38.

Nach der Literatur gelten Lehrer als Burnout gefährdet. Belegt ist zwar ein Zusammenhang zu Rollenkonflikten bzw. -ambiguität sowie problematischen Lehrer-Schüler-Interaktionen und emotionaler Erschöpfung3, 37, 39, 40, jedoch werden Burnout-Symptome teilweise nicht häufiger als in anderen Berufsgruppen genannt23. Burnout ist nach der ICD-Nomenklatur der WHO auch keine Erkrankung, sondern ein Zustand, bei dem zu unterscheiden ist, ob es sich um ein krankheitsrelevantes Burnout oder Burnout-Symptome handelt41. Einzelne Burnout-Symptome rechtfertigen nicht die „Diagnose“ Burnout. Zur Auftrittshäufigkeit des Burnout-Syndroms im Lehrerberuf gibt es widersprüchliche Befunde, nach denen weitgehend unkritisch Prävalenzraten von bis zu 33% berichtet werden3, 27, 37, 41.

Schönwälder et al.9 gehen davon aus, dass gesunde, weitgehend beschwerdenfreie Lehrer eine Minderheit darstellen. Dagegen berichteten in der Umfrage der Zeitschrift Päd extra 48% der Lehrer, dass sie keine Beschwerden haben. In der Studie von Scheuch und Vogel8 waren 53% der Lehrer ohne jeglichen klinischen Befund. Seibt et al.31 berichten aktuell für 28% der Lehrkräfte keine Erkrankung. Lehrerinnen unterscheiden sich von Lehrern nur unbedeutsam hinsichtlich krankheitsbedingter Beeinträchtigung der Arbeitsleistung und dem Krankenstand.

Zusammenfassend entspricht die Erkrankungsstruktur der Lehrer weitgehend auch der anderer Berufsgruppen. Lehrerkrankheiten mit psychischen Störungen gleichzusetzen, ist falsch! Allerdings sind psychische Erkrankungen bei ihnen häufiger und dauern länger. Insbesondere Hypertonie tritt häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auf, aber andere kardiovaskuläre Risikofaktoren und das Gesundheitsverhalten sind günstiger ausgeprägt 23.

3 Arbeits- und Gesundheitsschutz im Schulbereich
Grundlage für den Arbeits- und Gesundheitsschutz der Beschäftigten sind das Arbeitsschutz- (ArbSchG 1996) und Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG 1973). Danach umfasst moderner Arbeits- und Gesundheitsschutz nicht nur Unfallverhütung und Arbeitssicherheit, sondern auch medizinische Gesundheitsvorsorge, Gesundheitsförderung sowie die menschengerechte Gestaltung der Arbeitsbedingungen und muss als interdisziplinäre Aufgabe verstanden werden. Dies erfordert ein ganzheitliches Arbeitsschutzverständnis und bedeutet für Schulen eine Kombination verhältnis- und verhaltensbezogener Maßnahmen. Während sich Verhältnisprävention auf Veränderungen der Arbeits- und Rahmenbedingungen (technische, organisatorische, ergonomische Arbeitsbedingungen) bezieht und eher kollektive Maßnahmen umgesetzt werden, betrifft Verhaltensprävention individuelle, an der Person ansetzende Maßnahmen. Allerdings bedeutet Gesundheitsförderung nicht nur Defizite auszugleichen, passiv Betroffene zu schützen oder Fehlverhalten zu ändern, sondern auch die Überzeugung zu vermitteln, dass zur Gesundheit und Arbeitsfähigkeit eigene Aktivität und Verantwortung gehören1, 4.

Nach § 3 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG 1996) hat der Arbeitgeber (Schulleiter) die Pflicht, die „erforderlichen Maßnahmen des Arbeitsschutzes unter Berücksichtigung der Umstände zu treffen, die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten bei der Arbeit beeinflussen“, aber er hat auch „die Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen und erforderlichenfalls sich ändernden Bedingungen anzupassen“. Es gelten die Grundsätze, dass „die Arbeit so zu gestalten ist, dass eine Gefährdung für Leben und Gesundheit möglichst vermieden und die verbleibende Gefährdung möglichst gering gehalten wird“, und dass „bei den Maßnahmen der Stand von Technik, Arbeitsmedizin und Hygiene sowie sonstige gesicherte arbeitswissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen sind“. Unterstützt wird der Verantwortliche durch Verordnungen, untersetzende Normen (z.B. DIN-Normen), deren Nutzung durch die gesetzlichen Regelungen vorgeschrieben ist. Entscheidend ist aber, wie die Maßnahmen in der Schulpraxis umgesetzt werden; denn Gefährdungsbeurteilungen ohne Konsequenzen verfehlen ihr Ziel!

Die arbeitsmedizinische Tätigkeit in den Schulen ist meist eine Kleinbetriebsbetreuung in vertraglicher Verantwortung der Schulbehörden mit daraus resultierenden Organisationsproblemen. Die schulische betriebsärztliche Betreuung hat dabei zu berücksichtigen, dass etwa 68% der Lehrkräfte Frauen sind, die in Teilzeit arbeiten; 2006 waren 81,6% Lehrerinnen und 18,4% der Lehrer in Teilzeit tätig42.

Die betriebsärztliche Tätigkeit von Arbeitsmedizinern (rechtlich geregelt im ASiG 1973) umfasst neben Gefährdungsbeurteilungen (einschließlich Begehung der Arbeitsstätten) sowie Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Gesundheitsstörungen auch die Aufklärung und Beratung der Beschäftigten. Außerdem gehören zum Aufgabenspektrum des Betriebsarztes die Mitwirkung bei der Arbeitsgestaltung, bei Wiedereingliederungen von Erkrankten und Behinderten in den Arbeitsprozess, sowie arbeitsmedizinische und personalärztliche Untersuchungen, Einstellungsuntersuchungen oder die Beratung des Arbeitgebers zu arbeitsphysiologischen und -psychologischen, ergonomischen und organisatorischen Fragen der Arbeitsgestaltung.

4 Das Dresdner Modell – ein Präventionsprogramm zur Gesundheitsvorsorge und -beratung für Lehrkräfte an Schulen
Ausgehend vom Arbeitsschutz- (ArbSchG 1996) und Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG 1973) wurde am Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin der TU Dresden das Dresdner Modell – ein arbeitsmedizinisch-psychologisches Gesamtkonzept zur Förderung der Arbeitsfähigkeit und Gesundheit für Lehrkräfte – erarbeitet, das Gefährdungsbeurteilung (Verhältnisprävention) und Gesundheitsvorsorge zur individuellen Betreuung und Beratung (Verhaltensprävention) verbindet1. Diese Vorsorge kann als Basismodul oder erweitertes Gesundheitsprogramm durchgeführt werden und erfolgt bei beiden Varianten mit individueller Beratung. Die Untersuchungsergebnisse unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vom zuständigen Betriebsarzt oder Psychologen nur mit der jeweiligen Lehrkraft ausgewertet.

Dieses Betreuungsmodell für Lehrkräfte basiert auf dem salutogenetischen Gesundheitskonzept und dem Zusammenhang von Arbeit und Gesundheit im Sinne des Belastungs-Beanspruchungs-Bewältigungs-Konzepts sowie der Frage, was die Gesundheit bzw. Arbeitsfähigkeit von Lehrern im beruflichen Alltag gefährdet und wie beide erhalten und gefördert werden können.

Die individuellen Beratungsschwerpunkte werden aus den erhobenen medizinischen und psychologischen Befunden abgeleitet und beziehen sich neben beanspruchungsgerechtem Verhalten in der Arbeit und Freizeit, insbesondere auf Zivilisationskrankheiten, psychische und psychosomatische Erkrankungen, sowie gesundheitsförderliches Verhalten (Stressbewältigung, sportliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten); letzteres weil häufig Änderungen in den „Lebensgewohnheiten“ zum vorzeitigen „Verschleiߓ, zur strukturellen Degeneration (Arteriosklerose, Arthrose) oder zu psychischen Fehlentwicklungen führen können. Ziel ist es, bei den Lehrkräften Bewusstsein für Gesundheitsprävention zu erreichen, denn nur wer seine gesundheitlichen Risiken kennt, kann der Entstehung von Krankheiten vorbeugen. Regelmäßige ärztliche Betreuung und gesunde Lebensweise sind dabei entscheidend.

Bei beiden Varianten der Vorsorgeuntersuchungen handelt es sich um Screeningverfahren, die im Sinne der primären Prävention eine frühzeitige Erkennung von gesundheitlichen Gefährdungen, aber auch Ressourcen ermöglichen sollen. Sie stellen ein präventives “Angebot“ dar, bei dem jeder Lehrer entscheiden kann, ob er dieses wahrnehmen möchte; die Teilnahme an der Untersuchung ist freiwillig.

Aus den individuellen Untersuchungsergebnissen werden auch Schlussfolgerungen für die Gestaltung der Verhältnisse in den Schulen gezogen. Das Gesamtkonzept soll Schulen helfen, einen auf ihre Verhältnisse zugeschnittenen Entwicklungsprozess zu gestalten, bei dem Arbeits-, Kommunikations- und Organisationsstrukturen hinsichtlich ihrer gesundheitsförderlichen Wirkung geprüft und gegebenenfalls verändert werden. Es ist heute nicht mehr ausreichend, nur gute Arbeit zu leisten, sondern erst flexibles und kreatives Handeln der Lehrkräfte sichern den Erfolg und die Anerkennung einer Schule. Moderne Führungskonzepte setzen daher auf eine kreativitätsförderliche Eigeninitiative der Beschäftigten.

4.1 Gefährdungsbeurteilung und Ressourcenentwicklung
Gefährdungsbeurteilungen und ihre Dokumentation (ArbSchG 1996, § 5, 6) stellen im Dresdner Modell das zentrale Instrument zur Vermeidung von Fehlbelastungen und zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen dar. Auf ihrer Basis werden Belastungen und Gefährdungen am Arbeitsplatz Schule konkret erhoben und Lösungsvorschläge für gesundheitsfördernde Arbeitsbedingungen empfohlen. Das beinhaltet auch die Ermittlung psychischer Belastungen, die u.a. aus der Arbeit mit Schülern und der Organisation dieser Arbeit resultieren, aber in der traditionellen Gefährdungsanalyse nicht erfasst werden. Im Dresdner Modell werden diese sowohl durch eine Schulleiterbefragung sowie die individuelle Untersuchung der teilnehmenden Lehrkräfte beurteilt. Weitere arbeitsbezogene Gefahren bestehen für die Lehrer u.a. durch bauliche Situationen, die Ausstattung der Schule, die Organisation des Schulbetriebes und die Erste Hilfe.

Die Gefährdungsbeurteilungen sind an den Schulen entsprechend der Anzahl der Mitarbeiter und des Gefährdungspotentials regelmäßig durchzuführen. Darüber hinaus können sie sich durch spezielle Anlässe ergeben, wie der Einrichtung und Gestaltung eines speziellen Arbeitsplatzes, der Einwirkung physikalischer (z.B. Lärm als beeinträchtigend wirkender Belastungsfaktor) oder chemischer Noxen (z.B. Gefahrstoffe im Chemieunterricht) oder bei unzureichender Unterweisung der Lehrkräfte. Bei der Erfüllung dieser Aufgaben ist die Zusammenarbeit von Betriebsärzten und Fachkräften für Arbeitssicherheit unerlässlich.

Zur Erfassung der Gefährdungen werden an der Schule Begehungen anhand von Checklisten durchgeführt. Die Besonderheit an Schulen ist, dass nicht nur die Bedingungen der Lehrer, sondern auch die der Schüler beurteilt werden. Dabei werden staatliche und berufsgenossenschaftliche Vorschriften auf die konkrete Situation an der Einrichtung angewendet und aus den Ergebnissen dieser Analysen arbeitsplatzbezogene Maßnahmen zu möglichen Gefährdungen abgeleitet. Diese sind sowohl an den Schulleiter als auch in Form von Unterweisungen an alle Beschäftigten weiterzugeben. Eine Auswahl solcher Vorschriften ist aus Tabelle 1 ersichtlich.

Zusammenfassend steht die Arbeitsmedizin bei der Umsetzung des Arbeitsschutzgesetzes für die Lehrertätigkeit vor der Aufgabe, die äußerst vielfältigen Belastungen im komplexen System Schule in die Gefährdungsbeurteilung einfließen zu lassen. Vor allem ist aufgrund des lehrerspezifischen Anforderungsspektrums die Erhebung psychischer, psychomentaler bzw. -sozialer Belastungen in den Gefährdungsbeurteilungen an Schulen heute unerlässlich, weshalb der klassische Arbeits- und Gesundheitsschutz im Bereich der Schule um diese Belastungen zu erweitern ist. Hauptproblem bisheriger betriebsärztlicher Betreuung ist deren Einordnung in den Lehrerberuf und die Notwendigkeit, diese Belastungen in einer Gefährdungsbeurteilung zu berücksichtigen1, 3, 12, 40. Für eine effiziente Beurteilung schul- bzw. lehrerspezifischer Gesundheitsgefährdungen reicht allerdings eine Schulbegehung nach einer Checkliste nicht aus. Es gilt, einen interdisziplinären Ansatz zu verfolgen und alle in die Lehrergesundheit involvierten Fachrichtungen (z.B. Arbeitsmedizin, Psychologie, Pädagogik) einzubeziehen. Dafür wurde in Sachsen schrittweise ein Kompetenzzentrum für Lehrergesundheit eingerichtet.

4.2 Basisvorsorge
Die Basisvorsorge stellt die arbeitsmedizinisch angewandte Form des Dresdner Modells für Lehrkräfte dar, deren Nutzung bzw. Umsetzung vorzugsweise für Betriebsärzte (Arbeitsmediziner) vorgesehen ist. Sie orientiert sich an den gesetzlichen Pflichten sowie dem Leistungsspektrum der praktisch tätigen Betriebsärzte und umfasst einen weiten Bereich physischer und psychischer Gesundheit (Tabelle 2). Betriebsärzte nehmen für die frühzeitige Erkennung chronischer Erkrankungen eine Schlüsselposition ein, da sie auch diejenigen Arbeitnehmer erreichen, die sich auf Grund ihrer guten Gesundheit nicht beim Hausarzt vorstellen.

Das Basisprogramm ist in Tabelle 2 zusammengefasst und wurde – unter Beachtung der Einsatzzeiten von Betriebsmedizinern in Schulen – aus dem Untersuchungsspektrum der erweiterten Gesundheitsvorsorge abgeleitet. Es enthält nur diagnostische Module, die geringen Zeitaufwand erfordern und ohne größeren apparativen Aufwand einzusetzen sind. Damit wird ein finanzierbares lehrerspezifisches Vorsorgeprogramm zur regelmäßigen präventiven und kompetenten betriebsärztlichen Betreuung und Beratung vorgeschlagen.

Die Erfassung lehrerspezifischer Anforderungen und Belastungen, einschließlich stimmlicher Aspekte und Funktionen erfolgt durch eine selbst entwickelte Berufsanamnese43. In der Anamnese44 werden neben soziodemografischen Daten zu Lebensgewohnheiten (u.a. Genussmittelkonsum, Ernährungsgewohnheiten, sportliche Betätigung), Kontraindikationen für Belastungsmessungen, Erkrankungen und Beschwerden der letzten vier Wochen, einschließlich deren Medikation erhoben, wobei psychische Beeinträchtigungen sowie Beschwerden des Muskel-Skelett- und Herz-Kreislauf-Systems besonders beachtet werden.

An Berufs- oder Förderschulen ist die arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung den jeweiligen spezifischen Arbeitsbedingungen anzupassen. Hier ist die angebotene Basisvorsorge entsprechend den Risiken durch spezielle Vorsorgeuntersuchungen (u.a. G 20 – Lärm, G 24 – Hautkrankheiten, G 37 – Bildschirmarbeit oder G 39 – Schweißen) zu ergänzen.

4.3 Erweiterte Gesundheitsvorsorge
Das diagnostische Programm zur erweiterten Gesundheitsvorsorge wird zusätzlich zu den Modulen der Basisvorsorge durch eine differenzierte Funktionsanalyse in Form modifizierter Vitalitätsdiagnostik47, 48 sowie Fragen zur Erholungsunfähigkeit (Analyse belastungsrelevanter Anforderungsbewältigung – FABA: Richter et al.49) und weitere gezielt ausgewählte Zusatzinstrumente ergänzt. Ihre Anwendung hängt von der Fragestellung ab. Eine Auswahl erprobter Instrumente wird nachfolgend empfohlen:

Bereich Arbeitstätigkeit und Beruf

· Work Ability Index (WAI: BAuA32)

· Arbeitsbeanspruchung (FIT: Richter et al.50)

· Effort-Reward-Imbalance Questionnaire (ERI: Siegrist51)

Bereich psychische Gesundheit

· General Health Questionnaire (deutsche Übersetzung GHQ-12: Linden et al.52).

Modifizierte Vitalitätsdiagnostik als Teil der erweiterten Gesundheitsvorsorge
Vitalität wird als alters- und geschlechtstypische gesamtorganismische Funktionstüchtigkeit und Befindlichkeit eines Menschen verstanden, die körperliche, mentale, emotionale und soziale Leistungsfähigkeit betrachtet47. Da sich funktionelle Veränderungen bei Menschen unterschiedlich schnell ausprägen und das individuelle Alterungstempo sehr verschieden verläuft, kann nicht das kalendarische Alter, sondern muss das vitale Funktionsalter zur Einschätzung des individuellen Funktionszustandes dienen3. Bei normaler Entwicklung stimmen kalendarisches und vitales Funktionsalter überein. Aufgrund der Vielzahl von Einflüssen können kalendarisches und vitales Funktionsalter erheblich voneinander abweichen.

Die so definierte Vitalität wird (indirekt) über Vitalitäts- und Altersindikatoren aus den unterschiedlichen Funktionssystemen bestimmt, deren Erfassung eine multifaktorielle Methodik voraussetzt. Diese Methodik basiert auf dem sogenannten Vitalitätsmessplatz®47, 48 und wurde unter Beachtung lehrerspezifischer Besonderheiten von der Dresdner Arbeitsgruppe als diagnostisches Programm modifiziert und weiterentwickelt1. Dabei handelt es sich um ein gesundheitsdiagnostisches Programm, das Risiken und Ressourcen identifiziert.

Das diagnostische Programm umfasst 45 Vitalitäts- und Altersindikatoren aus dem physischen, psychischen und dem sozialen Funktionsbereich, die eine komplexe Darstellung der Vitalität ermöglichen (Tabelle 3). Aus der Gesamtheit der untersuchten Funktionen ergibt sich der so genannte Functional Age Index (Funktionsalterindex – FAI), der das vitale Funktionsalter abbildet 47, 48 und als Maß der alterstypischen Veränderungen des Funktionssystems verstanden wird.

Die Indikatoren des physiologischen Funktionsbereiches geben Auskunft über die körperliche Leistungsfähigkeit. Sie beschreiben zum einen den derzeitigen Trainingszustand von Herz-Kreislauf (Ausdauerbereich) und Muskulatur (Kraft), zum anderen können Sauerstoffhaushalt, ernährungsphysiologische Situation und altersabhängige Veränderungen der Sinnesfunktionen beurteilt werden. Im psychologischen Funktionsbereich werden mentale Leistungsvoraussetzungen des kognitiven und intellektuellen sowie psychomotorischen Bereiches und das Befinden erfasst. Über den sozialen Bereich lassen sich u.a. Formen des Alltagsstresses und des persönlichen Stressmanagements (Stressverarbeitung) sowie der Freizeitgestaltung erkennen (Tabelle 3).

Die Auswertung und Ergebnisdarstellung erfolgt computergestützt. Dabei werden die Ergebnisse im Vitalitätsprotokoll (Meißner-Pöthig48) geschlechts- und altersspezifisch abgebildet. Die einzelnen Funktionen bzw. Leistungen können im individuellen Fall der Referenzstichprobe entsprechen (weiße Balken), besser (grüne Balken) oder schlechter (rote Balken) ausfallen, so dass ein persönliches „Vitalitätsmuster“ entsteht (Abbildung 2).

Abgeleitet aus den Befunden des Vitalitätsprotokolls (Abbildung 2) und denen der Zusatzinstrumente erfolgt neben den oben genannten Beratungsinhalten bei Betroffenen noch eine spezifische Beratung zu den diagnostischen Schwerpunkten Stress/Burnout – Bluthochdruck – Übergewicht. Dazu wurde ein umfangreicher Beratungsleitfaden erstellt. Im Bedarfsfall werden die Lehrkräfte auch zu Funktionseinschränkungen wie Hör- und Sehverlust, mentalen Funktionsdefiziten und sozialen Komponenten beraten (Tabelle 2). Liegen Messwerte im auffälligen bzw. krankheitswertigen Bereich, wird eine Kontrolle durch den Haus- bzw. Facharzt oder die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Beratung empfohlen.

Dieses Vorgehen repräsentiert einen individuumzentrierten gesundheitsdiagnostischen Ansatz, der nicht nur die Vitalität der untersuchten Person komplex abbildet, sondern auch die Erkennung von Risiken als auch Ressourcen aus dem beruflichen und gesundheitlichen Bereich ermöglicht. Dadurch sind für die Beratung differenziertere Handlungsempfehlungen zur Gesundheitsprävention ableitbar. Die Maßnahmen werden individuell defizit- und ressourcenorientiert empfohlen und es werden Möglichkeiten zu deren Kompensation aufgezeigt. Durch gezielte Beratung kann bei Lehrkräften nicht nur psychischen und psychosozialen Fehlbeanspruchungen, sondern auch den Zivilisationskrankheiten vorgebeugt werden.

Dieses arbeitsmedizinisch-psychologische Vorsorgeprogramm wurde im Rahmen des Modellprojektes LANGE LEHREN und des systematischen Aufbaus der betriebsärztlichen Betreuung in den sächsischen Regionalschulbereichen erprobt und evaluiert. Am Modellprojekt beteiligten sich mehr als 1 000 Lehrkräfte aus allgemeinbildenden Schulen1. Das Angebot würden 97% der Lehrkräfte ihren Kollegen weiter empfehlen und 88% von ihnen wünschen sich eine regelmäßige Gesundheitsdiagnostik und -beratung.

5 Zusammenfassende Besonderheiten des Dresdner Modells und Schlussfolgerungen
Prävention und Gesundheitsförderung sind für und durch Lehrberufe nicht nur unter der „Risikosicht“, sondern auch hinsichtlich der Verantwortung und Möglichkeiten dieser Berufsgruppe für die zukünftige Entwicklung unserer Gesellschaft zu sehen4. Dem Setting Schule mit gesunden und die Gesundheit beeinflussenden Lehrkräften kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Das Dresdner Modell geht vordergründig von der Notwendigkeit der betriebsärztlichen Betreuung aufgrund der hohen Verantwortung für die Gesundheit und Arbeitsfähigkeit dieser Berufsgruppe aus. Durch die arbeitsmedizinisch-psychologische Betreuung soll Verantwortung in den entsprechenden Stellen, aber auch Sensibilisierung in der Gesellschaft für diese wichtige Berufsgruppe erreicht werden.

Konzeptionell stellt dieser Ansatz eine wissenschaftlich geleitete Neuausrichtung zur Umsetzung des Arbeits- und Gesundheitsschutzes in Schulen dar, der als branchenbezogenes „Betreuungskonzept“ unter Berücksichtigung der lehrerspezifischen Arbeitsbedingungen und Gesundheit der Lehrer verstanden wird. Das Dresdner Modell dient den in der betriebsärztlichen Lehrerbetreuung und -beratung tätigen Arbeitsmedizinern und Psychologen als Arbeitsgrundlage für eine qualifizierte arbeitsmedizinisch-psychologische Vorsorge und Gesundheitsförderung in Schulen. Dabei wird das Programm zur Basisvorsorge als praktikables betriebsärztliches Betreuungskonzept für Lehrkräfte mit individueller Beratung angesehen. Gerade im Lehrerberuf kommt dem individuellen (ärztlichen) Kontakt eine besondere Bedeutung zu. Allein die Änderungen von Bedingungen des Bildungsauftrages führen nicht zur Förderung von Gesundheit und Arbeitsfähigkeit.

Besonderheiten der arbeitsmedizinischen Lehrerbetreuung durch das betriebsärztliche Kompetenzzentrum für Lehrkräfte sind u.a.:

· Es wurde eine lehrerspezifische Gefährdungsanalyse entwickelt, die die Gefährdung für Lehrer und Schüler beurteilt, psychische Fehlbelastung erfasst und die Einheit von Verhältnis- und Verhaltensprävention realisiert.

· Die methodologische Grundlage der Gefährdungsanalyse als auch der individuellen Betreuung und Beratung besteht in der Einheit von Risiko- und Ressourcenbetrachtung.

· Es erfolgt eine individuelle medizinisch und psychologisch orientierte Beratung. Den Schulen werden vielfältige Maßnahmen zur Risikominimierung und Ressourcennutzung angeboten.

· Es wird ein interdisziplinärer Ansatz verfolgt, der verschiedene in die Lehrergesundheit involvierte Fachrichtungen einbezieht. Dafür wurde in Sachsen schrittweise ein Kompetenzzentrum für Lehrergesundheit eingerichtet.

· Über den betriebsärztlichen Dienst werden den Schulen und Lehrkräften gruppenbezogene und individuelle Präventionsangebote angeboten.

· Es wird ein abgestuftes präventives Programm angeboten, das auch die Eigenaktivität ansprechen soll. Ein Schwerpunkt der betriebsärztlichen Tätigkeit ist die individuelle Betreuung und Beratung mit diesem abgestuften Programm. Dazu wurde im Modellprojekt LANGE LEHREN eine Handlungsanleitung erstellt, die die Ergebnisse des erprobten und evaluierten Dresdner Modells enthält.

Zusammenfassend wird mit diesem Herangehen an die betriebsärztliche Betreuung von Lehrkräften nicht nur ein Modell für die wichtige Berufsgruppe Lehrkräfte umgesetzt, sondern auch modernen Entwicklungen der Arbeitsmedizin Rechnung getragen. Dies bedeutet insbesondere, die Gesamtheit von Prävention und Gesundheitsförderung, von Risiken und Ressourcen, von Individuum und Verhältnissen als Ganzes anzusehen und anzugehen. Den Landauer Empfehlungen von 2004 ist zuzustimmen, dass Lehrergesundheit ein zentrales Gut des Bildungswesens und der Gesellschaft ist und die Bildungs- und Gesundheitsdiskussion zusammengehören. Lehrergesundheit ist Führungsthema und strategisches Managementziel. Die Landauer Feststellung, „Lehrergesundheit fördert Qualität von Schule“ ist zu ergänzen durch „Qualität von Schule fördert Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden von Lehrern und Schülern“.

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1 Die Personenbezeichnungen beziehen sich auf Frauen und Männer. Im Sinne einer besseren Lesbarkeit wird aber die kürzere Personenform (Lehrer, Schüler etc.) verwendet.

2 Arbeitsschutzgesetz vom 7. August 1996 (BGBl. I, S. 1246), zuletzt geändert durch Artikel 227 der Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I, S. 2407)

3 Projektförderung und fachliche Begleitung durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales und die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

4 Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit vom 12. Dezember 1973 (BGBl. I, S. 1885), zuletzt geändert durch Artikel 226 der Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I, S. 2407)