Hintergrund
Die Flüchtlingswelle 2015 war nicht die erste ihrer Art und auch nicht die letzte, welche Deutschland mit der Herausforderung konfrontiert hat, Personen im erwerbstätigen Alter in das Berufsleben zu integrieren. Deutschland wie auch die Fachkräfte selber, unter ihnen auch Ärzt*innen mit erzwungener Migration, strebten in den meisten Fällen eine berufliche Integration an. Deutschland agiert mit der Absicht, den Arbeitsmarkt beim anhaltenden Fachkräftemangel zu entlasten, die Arbeitssuchenden mit dem Ziel, sowohl eine berufliche als auch soziale Zukunftsperspektive zu haben.1 Dass Erwerbstätigkeit einen salutogenen Einfluss auf die psychische und physische Gesundheit forciert migrierter medizinischer Fachkräfte hat, konnte wissenschaftlich belegt werden.2,3 Dies unterstreicht die Dringlichkeit einer zunächst in der vorberuflichen Phase der Migration stringenten beruflichen Integration im Zielland. In der vorliegenden Studie zur Berufstätigkeit und Gesundheit forciert migrierter Ärzt*innen wurde zudem der Frage nach den gesundheitlichen Auswirkungen von Arbeitsstress auf Beschäftigte in Organisationen, wie im Berufsalltag des Krankenhauses, nachgegangen. Dabei wurde besonderes Augenmerk auf die berufliche Integration während der Klinikphase gelegt. Das hierbei zugrunde gelegte Job Demand-Control-Support-Modell nach Karasek&Theorell berücksichtigt besonders die Arbeitsmerkmale Arbeitsanforderung (job demand) und den Tätigkeitsspielraum (control) sowie die soziale Unterstützung (support).4 Wohingegen das Gratifikationskrisenmodell (effort-reward-imbalance-model) nach Siegrist das Erleben fortgesetzter psychischer Beanspruchung am Arbeitsplatz als Ergebnis der Diskrepanz zwischen hoher beruflicher Anforderung bzw. Verausgabung auf der einen Seite und niedrigen Belohnungschancen bzw. Gratikation auf der anderen Seite in den Fokus rückt, sowie einen Blick auf das Phänomen des Overcommitment wirft.5,6
In den Jahren zwischen 2015 und 2022 hat sich zudem die Rechtstellung von Menschen, die im Rahmen von Flüchtlingsbewegungen nach Deutschland kommen, gewandelt. 2015/2016 wurde das Asyl- und Aufenthaltsrecht angewendet. Mit Beginn des Ukraine-Krieges 2022 beschloss die Europäische Union die Anwendung der europäischen Richtlinie über vorübergehenden Schutz („Massenzustrom-Richtlinie“).7 Dies erfolgte mit weitreichenden Folgen für das bisher langwierige Anerkennungsverfahren im Ausland erworbener beruflicher Qualifikationen (Abbildung 1) und für die berufliche Integration von Ärzt*innen mit unfreiwilliger Migration mit und ohne Fluchtbiografie.8,9
Methode
Für die Untersuchung wurde ein qualitatives Studiendesign vor dem Hintergrund fehlender empirischer Studien gewählt. Mittels eines forschungsleitenden teilstrukturierten Interviewleitfadens wurden durch die Erstautorin Erkenntnisse zur Arbeitssituation forciert migrierten Ärzt*innen vor und während der Berufstätigkeit erhoben.2 Im Themenbereich der Gesundheitswahrnehmung wurde gezielt nach der subjektiven Wahrnehmung der Berufstätigkeit in Bezug auf die Gesundheit mit Blick auf kollegiale Unterstützung, berufliche Gratifikation und Overcommitment gefragt.2 Die transkribierten Interviews wurden einer inhaltlich strukturierenden qualitativen Inhaltsanalyse nach Kuckartz unterzogen.10 Diese führte in einem deduktiv-induktiven Prozess zu einem im Forschungskolleg entwickelten plausiblen, trennscharfen Kategoriensystem.2 Darüber hinaus wurde das Datenmaterial in Fallzusammenfassungen strukturiert zur Darstellung der Charakteristika des Einzelfalls gegliedert.11
Ergebnisse
Insgesamt wurden 18 Interviews zwischen Januar 2019 und Juli 2020 mit forciert migrierten Ärzt*innen, die aus dem arabisch-türkischen Kulturkreis stammten, in deutscher Sprache geführt. Neun wurden vor Aufnahme der Tätigkeit und neun weitere während der Berufstätigkeit interviewt. In beiden Interviewgruppen waren Ärzt*innen mit und ohne Berufserfahrung vertreten (Abbildung 2).
Die Ergebnisse lassen sich für die einzelnen methodischen und theoretischen Schwerpunkte folgendermaßen zusammenfassen.
Fallzusammenfassungen: Die Ergebnisse der fallbezogenen thematischen Zusammenfassungen aus der Gruppe der erwerbstätigen Ärzt*innen mit forciertem Migrationshintergrund ergab eine vertiefende Auseinandersetzung der Einzelfallinterpretation im Rahmen der forschungsleitenden Fragestellung. Es zeigte sich bei der fallanalytischen Bearbeitung aller neun Interviews, dass eine fokussierte Betrachtung zur Arbeitszufriedenheit, kollegialen Unterstützung, Gratifikation und Verausgabung mit Blick auf die subjektive Gesundheitswahrnehmung der interviewten Ärzt*innen auf diese Weise möglich ist (Tabelle 1).
Job Demand-Control-Support-Modells nach Karasek & Theorell: In Hinblick auf die Gesundheit und das Wohlbefinden von Beschäftigten konnte gezeigt werden, dass diese Wahrnehmung bei positiver Belegung der drei essentiellen Arbeitsmerkmale: Arbeitsanforderung (job demand) und Tätigkeitsspielraumes (control) sowie gleichzeitiger kollegialer Unterstützung (support) eintritt (Abb. 3).4,12 Wohingegen psychische und physische Erschöpfung, Depression und Herzkreislauferkrankungen Ausdruck eines gesundheitsschädlichen Arbeitsklimas für diese Berufsgruppe sind. Somit können ein guter Handlungsspielraum und ein unterstützendes Arbeitsumfeld durch Kolleg*innen, Vorgesetzte und medizinisches Personal auch bei hohen Anforderungen als Ressource angesehen werden. Gesundheitsförderlich ist somit auch bei dieser Klientel die Vermeidung von großem Zeitdruck, hohem Arbeitspensum, aber auch das Meiden eines geringen Entscheidungsspielraums sowie das Unterlassen widersprüchlicher Arbeitsanforderungen (Abbildung 3). Diesbezüglich äußerte sich beispielsweise ein Assistenzarzt wie folgt: „Der, der mich am meisten unterstützt, ist mein Chef. Er selber und sein leitender Oberarzt, mit denen habe ich auch richtig gute Kontakte. Ja, und er ist sehr nett mit mir. Und die Kollegen kommen danach.“ (Arzt Jacob, A86).2 Der organisationale Stress mit Blick auf psychosoziale Belastungsfaktoren im deutschen Klinikalltag ließ auch bei dieser Zielgruppe einen Zusammenhang der sozialen Beziehungen am Arbeitsplatz aufzeigen und gerade diese als äußere stützende Ressource identifizieren. Somit legen die vorliegenden Untersuchungsergebnisse nahe, dass sich die Erkenntnisse des Job Demand-Control-Support-Modells, welches sich im arbeitswissenschaftlichen Umfeld bewährt hat, auch auf die Situation forciert migrierter Ärzt*innen in deutschen Krankenhäusern anwenden lassen.
Modell der beruflichen Gratifikation nach Siegrist: Während beim Job Demand-Control-Support-Modell der Schwerpunkt auf den Erfahrungen von gelingender und misslingender Selbstwirksamkeit bei der Bewältigung beruflicher Anforderungen liegt, rückt das berufliche Gratifikationsmodell nach Siegrist die persönliche Erfahrung von gelingendem und misslingendem Selbstwertgefühl angesichts erbrachter beruflicher Leistungen in den Fokus.5,6 Aus dem folgenden Zitat spricht ein positives Beispiel: „Die Stationsleitung, die Stationsschwestern, ja, ich arbeite mit den Stationsschwestern als Team, sie sind zufrieden, in der Ambulanz sind sie auch zufrieden.“ (Arzt Hassan, A296)2.
Allerdings ist das Erleben fortgesetzter gesundheitsschädlicher psychischer Beanspruchung in dem Berufsalltag oftmals das Ergebnis einer Diskrepanz zwischen hoher beruflicher Anforderung bzw. Verausgabung und niedrigen Belohnungschancen (= Gratifikation). Die interviewten forciert migrierten Ärzt*innen beschrieben oftmals eine vorhandene intrinsische Leistungsbereitschaft und Motivation, die durch das berufliche Umfeld der Kolleg*innen, Vorgesetzten und medizinischem Personal, aber auch Patient*innen und ihren Angehörigen nicht gewürdigt wurde und zu einem Überengagement, dem Overcommitment, führte (Abbildung 4). Das drückte ein Arzt folgendermaßen aus: „Du bleibst manchmal zwei Stunden und danach kommt am Ende jemand, der sagt: „Du machst zu viele Überstunden“. Ja, aber die Arbeitsbelastung ist zu viel.“ (Arzt Jacob, A252). Selbst persönliche Bedürfnisse werden zurückgestellt: „Wir haben auch ein Privatleben. Zum Beispiel, ich habe kein Privatleben mit einem Dienst, wenn ich 24 Stunden mache, am nächsten Tag muss ich den ganzen Tag schlafen. Und ich kann nichts machen.“ (Arzt Hassan, A302)2
Diese selbstzerstörerische Ausbeutung bzw. interessierte Selbstgefährdung der eigenen Arbeitskraft führt ihrerseits zu Gratifikationskrisen, welches in der Folge zu körperlichen und seelischen Krankheitssymptomen, wie beispielsweise einem Erschöpfungssyndrom („Burn-Out-Syndrom“) oder depressiver Symptomatik, aber auch Bluthochdruck oder Migräne führt, insbesondere dann, wenn sich der Zustand chronifiziert.13 Die Erfahrungen zu Gratifikation und Motivation auf der einen Seite und Gratifikationskrisen und Overcommitment auf der anderen Seite sind vielschichtig (Tabelle 2):
Schlussfolgerungen
Die Studie zeigt zum einen, dass proaktive Maßnahmen zwingend vor Aufnahme einer Berufstätigkeit in das deutsche Gesundheitswesen erfolgen müssen, damit die Gruppe der forciert migrierten Ärzt*innen stringent in den Arbeitsmarkt integriert werden kann. Vor allem das Anerkennungsverfahren sollte vereinfacht und harmonisiert werden.2,9 Zudem belegen die Studienergebnisse, dass die berufliche Integration nicht an den Klinikpforten aufhört, wie in anderen Branchen auch.14,15,16 Gemäß des Job Demand-Control-Support-Modells empfehlen sich klare Arbeitsaufgabenstellungen und ein entsprechender Handlungsspielraum, insbesondere ein unterstützendes Umfeld sollte vorhanden sein. Neben den Unterstützungsmaßnahmen auf individueller und gesellschaftlicher Ebene, sollten klinikintern auf organisationaler Ebene und auf Team-Ebene Interventionen implementiert werden, die dazu beitragen, dass der Integrationsprozess im Krankenhausalltag nachhaltig gelingt (Abbildung 5). In diesem Spannungsfeld sind alle Akteur*innen des betrieblichen Gesundheitsmanagements gefragt, allen voran die Gesundheitsmanager*innen der Krankenhäuser, aber auch die Fachkräfte der Arbeitsmedizin und Arbeitspsychologie sowie die Sicherheitsfachkräfte.17 Die Maßnahmen liegen vor allem auf den Ebenen des gelingenden beruflichen Miteinanders und der Kommunikation, um Gratifikationskrisen und Overcommitment zu vermeiden. Hilfestellungen sollten durch eine gute Begleitung und mit Unterstützung der genannten Beteiligten sowie Verantwortlichen und auf Klinik- als auch Teamebene sowohl kommuniziert, als auch trainiert werden. Als einzelne Handlungsempfehlungen seien exemplarisch kultursensible Schulungen sowie ein kultur-offenes Arbeitsklima mit entsprechendem Klinik-Leitmotiv genannt (Abbildung 5).
Die Situation der beruflichen Integration von forciert-migrierten Ärzt*innen hat sich in der Zeit zwischen 2015 und 2022 entschärft. Denn erleichternd kam hinzu, dass sich der Rechtsrahmen für Deutschland erreichende forciert migrierte Menschen zu ihren Gunsten verschoben hat. Galt 2015 für die Flüchtlinge, die Herkunftsländer außerhalb der Europäischen Union angaben, noch das Asyl- und Aufenthaltsrecht, so traf für die 2022 aus der Ukraine stammenden Flüchtlinge die Massenzustrom-Richtlinie zu (Tabelle 3).7
Diese Entscheidung beschleunigte die soziale und berufliche Integration der Flüchtlinge, da kein Asylantragsverfahren erforderlich war und ihnen seitdem Leistungen nach Sozialgesetzbuch II („Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende“), wie für alle Deutschen und EU-Bürger*innen im Bedarfsfall, zuteilwerden. Ferner besteht durch die Massenzustrom-Richtlinie die freie Wahl des Aufenthaltsortes und das Recht vom ersten Tag an zu arbeiten (Tabelle 3).
Fazit:
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Ergebnisse der Studie ein mitarbeiterorientiertes Verhalten von Beginn an auf dem Boden eines kultursensiblen Klinikbetriebs nahelegen, um den gleichen gesundheitsförderlichen Rahmen zu schaffen, der auch bei der autochtonen Ärzteschaft Arbeitszufriedenheit und Gesundheit ermöglicht.
Literaturverzeichnis
1 Brücker H, Rother N, Schupp J & Babka von Gostomski, C (Hrsg. 2016). Forschungsbericht: Bd. 29. IAB-BAMF-SOEP-Befragung von Geflüchteten: Überblick und erste Ergebnisse. Bundesamt für Migration und Flüchtlinge
2 Locher V. Berufstätigkeit und Gesundheit: Eine qualitative Untersuchung zu forciert migrierten Ärztinnen und Ärzten im deutschen Gesundheitswesen – Plädoyer für eine stringente Integration. Dissertationsschrift an der Universität Bielefeld 2022, DOI: 10.4119/unibi/2964745
3 Locher V, Mehlis A, Krämer A. Salutogene Wirkung der beruflichen Integration von forciert migrierten Ärzt*innen ins deutsche Gesundheitswesen durch Stärkung des Kohärenzgefühls Umwelt – Hygiene – Arbmed 28 (2) 57–64 2023
4 Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress productivity and the reconstruction of working life. Basic Books, 1990
5 Siegrist J. Stresstheorie: Das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell der beruflichen Gratifikationskrisen. In: Windemuth D (Hrsg.), Praxishandbuch psychische Belastungen im Beruf: Vorbeugen, erkennen, handeln (2. Aufl., S. 78–88). Gentner 2014
6 Siegrist, J. Arbeitspsychologische und soziologische Untersuchungsverfahren: Fragebogen zur Messung beruflicher Gratifikationskrisen (ERI). In: Letzel S, Konietzko J (Hrsg.), Handbuch der Arbeitsmedizin: Arbeitsphysiologie Arbeitspsychologie klinische Arbeitsmedizin Prävention und Gesundheitsförderung (3. Aufl., AIII-5.1, S. 1–17). ecomed Medizin 2018
7 Amtsblatt der Europäischen Union (2022). Durchführungsbeschluss (EU) 2022/382 des Rates vom 4. März 2022 zur Feststellung des Bestehens eines Massenzustroms von Vertriebenen aus der Ukraine im Sinne des Artikel 5 der Richtlinie 001/55/EG und zur Einführung eines vorübergehenden Schutzes, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32022D0382
8 Spielberg P. Integration mit Hindernissen: Ausländische Ärzte aus Drittstaaten. Deutsches Ärzteblatt, 114(7), A312, 2017. https://www.aerzteblatt.de/archiv/treffer?mode=s&wo=1008&typ=16&aid=186356&s=114%2C&s=2017&s=312
9 Herdt J. Startschuss für neue umfassende Prüfungsaufgabe: Kenntnis- und Eignungsprüfung in NRW jetzt bei der ÄKWL. Westfälisches Ärzteblatt (3), 18–19, 2021
10 Kuckartz U. Qualitative Inhaltsanalyse. Methoden, Praxis, Computerunterstützung. 4. [überarbeitete] Auflage (Grundlagentexte Methoden). Weinheim, Basel: Beltz Juventa 2018
11 Rädiker S, Kuckartz U. Analyse qualitativer Daten mit MAXQDA: Text, Audio und Video. Springer Fachmedien Wiesbaden, 2019
12 van der Doef, M, Maes S. The Job Demand-Control (-Support) Model and psychological well-being: A review of 20 years of empirical research. Work & Stress, 13(2), 87–114, 1999
13 Löffler K I, Ewald O. Burnout. In S. Letzel & J. Konietzko (Hrsg. 2018), Handbuch der Arbeitsmedizin: Arbeitsphysiologie Arbeitspsychologie klinische Arbeitsmedizin Prävention und Gesundheitsförderung (3. Aufl., CIII-1, S. 1–21). ecomed Medizin
14 Hänel P. Ankommen – Zusammenkommen: Integration von migrierten Ärzt*innen in deutschen Rehakliniken. Projektbericht. Berlin. Deutsche Rentenversicherung Bund 2019
15 Dumont J C, Liebig T, Kuhle H, van Kempen M. Beschäftigung von Flüchtlingen: Welche Chancen und Herausforderungen bestehen für die Arbeitgeber? Migrationspolitik im Fokus. ErgoMed/Praktische Arbeitsmedizin, 41(5), 20–28, 2017
16 Krämer A, Fischer F. (Hrsg. 2019). Migration, Minorities and Modernity: Bd. 4. Refugee Migration and Health: Challenges for Germany and Europe. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978–3–030–03155–8
17 Adams J, Claus A, Claus M, Schöne K, Rose D M, Sammito, S. Soziale Unterstützung und Arbeitszufriedenheit. Prävention und Gesundheitsförderung, 13(1), 18–23, 2018. https://doi.org/10.1007/s11553–017–0613–2, Vorab-Onlinepublikation. https://doi.org/10.1111/imig.12752
18 Khan Gökkaya S, Mösko, M. Labour Market Integration of Refugee Health Professionals in Germany: Challenges and Strategies. International Migration, 2020
