Konsum von Stimulanzien – ein Problem für die arbeitsmedizinische Praxis?

1 Einführung

Der Konsum von Psychostimulanzien und die medizinischen Folgen, einschließlich Überdosierung, nehmen zu. Diese Arbeit gibt einen aktuellen Überblick für Arbeits- und Betriebsmediziner über Epidemiologie, Pharmakologie, Neurobiologie und medizinische Folgen des Stimulanzien-Konsums.

Die wichtigsten Vertreter der Gruppe der Amphetamine auf dem illegalen Drogenmarkt sind Amphetamin, Methamphetamin und ihre Salze. MDMA ist ebenfalls ein Derivat von Amphetamin und gehört (wie Amphetamin und Methamphetamin) zur Familie der Phenethylamine. Die Dosierungen sind erheblicher Variabilität unterworfen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die in diversen experimentellen Studien verabreichten Amphetamin- und Methamphetamin-Dosen sehr niedrig waren (10–30 mg) und daher nicht repräsentativ für realistische Situationen (100–1 000 mg/Tag) sind. Für die Designer-Amphetamine 3,4-Methylendioxyamphetamin (MDA), 3,4-Methylendioxyethylamphetamin (MDEA) und N-Methyl-1-(3,4-methylendioxyphenyl)-2-butanamin (MBDB) fehlen gesicherte Angaben. Der Gebrauch von Kokain weist in Europa eine deutlich steigende Tendenz auf. Auch hier ist die Variabilität der gebrauchten Dosen hoch, da die Toleranzentwicklung bei regelmäßigem Gebrauch rasch voranschreitet¹.

Unter den Stimulanzien dominieren in Deutschland Kokain, Ecstasy und Amphetamine (Abbildung 1). Allerdings schwankt die Bedeutung einzelner Stimulanzien je nach Region und Szene sowie zwischen den Altersgruppen erheblich. Für Methamphetamin zeigt sich in den Prävalenzraten, dass der Konsum in der Allgemeinbevölkerung lange Zeit eine eher untergeordnete Rolle spielte. Jedoch gibt es in den letzten Jahren Hinweise auf eine steigende Bedeutung von Amphetamin und besonders Methamphetamin. Insbesondere bei den Indikatoren der Strafverfolgungsbehörden sind in den letzten Jahren zum Teil deutliche Zuwachsraten im Zusammenhang mit Amphetaminen zu beobachten. Im Beratungs- und Behandlungsbereich sind z. B. in ambulanten Beratungsstellen und Fachambulanzen in den letzten Jahren ebenfalls steigende Nachfragen nach Unterstützung aufgrund von Problemen im Zusammenhang mit dem Konsum von Methamphetamin zu verzeichnen. Im Moment scheint dies noch ein regionales Problem zu sein (Sachsen, Thüringen, Bayern), denn in den bundesweiten Erhebungen der Konsumprävalenzen in der Allgemeinbevölkerung zeichnen sich diese deutlichen Anstiege noch nicht in vergleichbarer Weise ab¹.

Anders die Situation in den USA: Nationale Erhebungen zeigen einen Anstieg der Prävalenz des Methamphetamin-Konsums von 2016 bis 2019², allerdings mit erheblichen regionalen und demografischen Unterschieden³. Die nationale Prävalenz des Kokainkonsums im vergangenen Jahr wird für 2019 auf 5,5 Millionen geschätzt und ist damit seit 2011 gestiegen². Das illegale Angebot nimmt zu und verlagert sich auch. Die Sicherstellung von Methamphetamin, ein Indikator für das Angebot, hat in allen US-Volkszählungsregionen zugenommen, auch in jenen, in denen das Angebot in der Vergangenheit gering war⁴. Dementsprechend nimmt beispielsweise der Methamphetamin-Konsum in Massachusetts zu, einem Bundesstaat, in dem der Konsum in der Vergangenheit unüblich war⁵. Von 2012 bis 2018 ist die Mortalität im Zusammenhang mit Psychostimulanzien um das Fünffache (von 0,8 auf 3,9/100.000) und die kokainbedingte Mortalität um das Dreifache (von 1,4 auf 4,5/100.000 Einwohner) gestiegen⁶. Der polyvalente Drogenkonsum, d. h. der gleichzeitige Konsum von Stimulanzien und Opioiden, könnte den Anstieg der Stimulanzien- bedingten Todesfälle teilweise erklären; diese Feststellung wird immer häufiger getroffen³.

Der polyvalente Drogenkonsum ist auch in Europa weit verbreitet. Abgesehen von den nationalen Unterschieden sind Cannabis als Primärdroge, welches zusammen mit Alkohol und Kokain in Pulverform konsumiert wird, Opioide als Primärdroge, die zusammen mit Cannabis und Kokain in Pulverform konsumiert werden, Kokain als Primärdroge, das zusammen mit Cannabis und Alkohol konsumiert wird, und Nicht-Kokain-Stimulanzien als Primärdroge, die zusammen mit Alkohol und Cannabis konsumiert werden, die allgemein häufigsten Drogenkombinationen, die bei Behandlungsklienten in Europa festgestellt wurden⁷.

Die Ergebnisse des größten europäischen Projekts für die Abwasseranalyse im Jahr 2021 wurden kürzlich in der „Abwasseranalyse und Drogen – eine europäische städteübergreifende Studie“ vorgestellt (Abbildung 2a und 2b). Die Publikation der Studie erfolgte von der europaweiten SCORE-Gruppe in Zusammenarbeit mit der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EMCDDA)⁸.

Im Rahmen des Projekts wurden Abwasser in 75 europäischen Städten aus 25 Ländern analysiert, um das Drogenverhalten ihrer Einwohner zu untersuchen. Im Rahmen der Studie wurden tägliche Abwasserproben in den Einzugsgebieten von Abwasserbehandlungsanlagen über einen Zeitraum von einer Woche zwischen März und Mai 2021 analysiert. Das Abwasser von etwa 45 Millionen Menschen wurde auf Spuren von vier illegalen Stimulanzien (Kokain, Amphetamin, Methamphetamin, MDMA/Ecstasy) sowie Cannabis untersucht. Die Studie aus dem Jahr 2021 weist auf einen Gesamtanstieg von vier der fünf untersuchten Drogen, die nachgewiesen wurden, hin. Ecstasy (MDMA) war die einzige Droge, bei der in den meisten untersuchten Städten ein Rückgang zu verzeichnen war. Bemerkenswert in dieser jüngsten Datenerhebungsrunde ist die Tatsache, dass die Drogen gleichmäßiger an allen Studienorten gemeldet wurden, wobei alle fünf Substanzen in fast allen teilnehmenden Städten gefunden wurden. Dies unterscheidet sich von den Vorjahren, in denen vielfältigere geografische Muster beobachtet wurden. Die jüngsten Daten zeigen, dass Kokain zwar nach wie vor in west- und südeuropäischen Städten am stärksten verbreitet ist, jedoch zunehmend in osteuropäischen Städten vorkommt. Auch Methamphetamin, das ursprünglich auf Tschechien und die Slowakei konzentriert war, findet sich jetzt in Städten in ganz Europa.

Kokain: Kokainrückstände im Abwasser waren in west- und südeuropäischen Städten nach wie vor am höchsten (insbesondere in Belgien, den Niederlanden und Spanien), aber auch in den meisten osteuropäischen Städten, in denen ein gewisser Anstieg zu beobachten war, wurden Spuren gefunden. Insgesamt verzeichnete 2021 mehr als die Hälfte der Städte einen Anstieg der Kokainrückstände im Vergleich zu den Daten für 2020 (32 der 58 Städte, aus denen Daten für beide Jahre vorliegen). Im Rahmen eines kürzlich durchgeführten europäischen Abwasserprojekts (EUSEME) wurden auch Crack-Rückstände in allen 13 europäischen Städten mit den höchsten Belastungen in Amsterdam und Antwerpen gefunden.

Methamphetamin: Diese Droge ist traditionell auf Tschechien und die Slowakei (und die angrenzenden deutschen Bundesländer Bayern, Sachsen und Thüringen) konzentriert und wird nun in Belgien, Zypern, ganz Ostdeutschland, Spanien, der Türkei und mehreren nordeuropäischen Ländern (z. B. Dänemark, Litauen, Finnland und Norwegen) nachgewiesen. Von den 58 Städten, aus denen Daten für 2021 und 2020 vorliegen, meldete etwa die Hälfte (27) einen Anstieg der Rückstände. (Im Gegensatz zu den anderen drei Stimulanzien waren die Rückstände an den meisten Orten sehr gering bis vernachlässigbar).

Amphetamin: Die Amphetaminrückstände wiesen nach wie vor Unterschiede zwischen den Städten auf, wobei die höchsten Belastungen in Städten im Norden und Osten Europas (Schweden, Belgien, Niederlande und Finnland) und deutlich niedrigere Konzentrationen in Städten im Süden gemeldet wurden. Doch auch hier meldete mehr als die Hälfte (28 von 55) der Städte, aus denen Daten für 2021 und 2020 vorliegen, einen Anstieg der Rückstände.

MDMA: In den meisten untersuchten Städten war dies die einzige Droge, bei der die Rückstände zurückgingen. Fast zwei Drittel der Städte, aus denen Daten für 2021 und 2020 vorliegen (38 von 58), meldeten für 2021 einen Rückgang der Belastung, möglicherweise aufgrund der Schließung von Nachtclubs, während der COVID-19-Pandemie, in denen diese Droge häufig konsumiert wird.

Die höchsten MDMA-Rückstände wurden in Städten in Belgien, Deutschland, den Niederlanden, Schweden und Norwegen gefunden.

Die derzeitige Zunahme von Todesfällen im Zusammenhang mit Stimulanzien in den USA ist zwar kaum bekannt, scheint aber mit der anhaltenden Opioid-Epidemie zusammenzuhängen^{3, 9–12}. Ein Beispiel dafür ist der landesweite Anstieg des Methamphetamin-Konsums um das Dreifache (2015 bis 2017) unter denjenigen, die einen Heroinkonsum im letzten Monat angaben¹³. Im Jahr 2019 waren landesweit 76 % der Todesfälle im Zusammenhang mit einer Kokainüberdosis auch mit einem Opioid verbunden; bei den Todesfällen im Zusammenhang mit Psychostimulanzien waren 54 % auch mit einem Opioid verbunden¹².

Ein ähnlicher Trend ist auch in Europa zu beobachten. Schätzungen zufolge haben in der Europäischen Union etwa 83,4 Millionen Erwachsene bzw. 29 % der Erwachsenen (im Alter von 15 bis 64 Jahren) jemals eine illegale Droge konsumiert, wobei mehr Männer (50,5 Millionen) als Frauen (33 Millionen) einen Konsum angegeben haben. Cannabis ist nach wie vor die am häufigsten konsumierte Substanz: Mehr als 22 Millionen erwachsene Europäer gaben an, im letzten Jahr Cannabis konsumiert zu haben. Stimulanzien sind die zweithäufigste Kategorie. Es wird geschätzt, dass im letzten Jahr 3,5 Millionen Erwachsene Kokain, 2,6 Millionen MDMA und 2 Millionen Amphetamine konsumiert haben. Etwa 1 Million Europäer konsumierten im letzten Jahr Heroin oder ein anderes illegales Opioid. Obwohl der Konsum von Opioiden weniger verbreitet, ist als jener von anderen Drogen, machen Opioide nach wie vor den größten Teil der dem illegalen Drogenkonsum zugeschriebenen Schäden aus. Dies wird durch den Nachweis von Opioiden, häufig in Kombination mit anderen Substanzen, bei etwa drei Vierteln der in der Europäischen Union für 2020 gemeldeten tödlichen Überdosierungen belegt¹⁸.

2 Pharmakologie und Toxikologie

2.1 Struktur-Wirkungsbeziehungen

Methamphetamin-Angebot, -reinheit und -stärke sind auf internationaler und auch nationaler Ebene auf ein historisch hohes Niveau angestiegen, nachdem es zu Verschiebungen bei den Quellen und der chemischen Produktion gekommen ist^{15, 16, 17}. Der Reinheitsgrad und die Wirkstärke von Methamphetamin liegen jetzt bei über 90 %, nachdem mehrere Veränderungen eingetreten sind: Ein Rückgang der Produktion in Tschechischen Republik und ein Anstieg der Produktion in die Niederlande (wobei mexikanische Drogenkartells offenbar im Hintergrund agieren), eine historische Verlagerung von der Ephedrin-Produktion aus Pflanzen der Gattung Ephedra (siehe auch Abbildung 3) zu verschiedenen Varianten der chemischen Produktion auf Phenyl-2-Propanonbasis und eine Veränderung des Verhältnisses von (S)-(+)-Isomer (rechtsdrehend) zum (linksdrehenden) (R)-(-)-Isomer (d. h. die Potenz wird durch den Anteil des rechtsdrehenden S-Isomers gesteigert)¹⁸. Der ursprünglich als Racemat eingesetzte Wirkstoff wurde durch die Enantiomeren-reinen Wirkstoff weitgehend ersetzt. Hat eines der beiden Enantiomere eine stärkere Wirkung, nennt man es auch Eutomer (in diesem Fall das S-Methylamphetamin). Die illegale Herstellung kann auf mehreren Wegen erfolgen (Abbildung 3):

• Kondensation von 1-Phenyl-2-propanon (Phenylaceton) mit Methylamin zum entsprechenden N-Methylimin und anschließender Reduktion, entweder durch Aluminium- bzw. Natriumamalgam, durch Lithiumaluminiumhydrid oder mittels katalytischer Hydrierung.
• Leuckart-Wallach-Reaktion von Phenylaceton mit N-Methylformamid oder N-Methylammoniumformiat, gefolgt von saurer Hydrolyse.
• Reduktion von L-Ephedrin oder D-Pseudoephedrin mit Iodwasserstoffsäure und rotem Phosphor zu S-Methylamphetamin; diese Reaktion ist auch in Modifikation mit Hydrazin oder Phosphinsäure anstelle des Phosphors bekannt.
• Reduktion von L-Ephedrin oder D-Pseudoephedrin mit Lithium oder Natrium in flüssigem Ammoniak (Birch-Reduktion) zu S-Methylamphetamin.
• Hydrogenolyse von Ephedrin, Pseudoephedrin bzw. deren funktionellen Derivaten (1-substituiert, wie z. B. Ephedrin-1-ylacetat, Ephedrin-1-ylphenoxycarbonat oder 1-Chlorephedrin), meist mittels katalytischer Hydrierung unter Druck in saurem Milieu

Die drei letzteren Herstellungsprozesse (in Abbildung 3 der oben dargestellte Syntheseweg) verlaufen Enantiomer-spezifisch. Wie bereits erwähnt liegt Methamphetamin in der Regel in einem racemischen Gemisch dieser beiden Stereoisomere vor, die einige physiologische Unterschiede aufweisen: R-Methylamphetamin hat eine starke periphere α-adrenerge Aktivität, während S-Methylamphetamin eine drei- bis fünfmal höhere zentrale Aktivität aufweist¹⁹ (Abbildung 4). Die weitreichenden klinischen Auswirkungen der zunehmenden Verfügbarkeit und des Konsums von starkem S-Methamphetamin bedürfen einer Erläuterung.

Illegales oder Straßen-Methamphetamin gibt es in flüssiger (selten auf der Straße konsumiert), pulverförmiger und kristalliner Form sowie als Tabletten. Methamphetamin in Pulverform ist das HCL-Salz des racemischen Methamphetamins (in Abbildung 3 der unten dargestellte Syntheseweg); kristallines Methamphetamin (z. B. Crystal, Ice oder Tina) ist in der Regel eine reinere Form von S-Methamphetamin und als solche besser rauchbar^{19, 20}. Die Aufnahme kann durch orale Einnahme, nasale Insufflation, Inhalation von Dämpfen oder durch das Einführen in das Rektum und intravenöse Injektion erfolgen. Die Plasmahalbwertszeit ist abhängig von der Applikationsform und beträgt ca. 9 bis 11 Stunden. Bei intravenöser und intranasaler Verabreichung wird die maximale Wirkung innerhalb von 15 Minuten erreicht, während sie beim Rauchen und bei oraler Verabreichung länger dauert. Die Bioverfügbarkeit beträgt 100 % bei intravenöser Verabreichung und 60 % bis 80 % bei anderen Verabreichungswegen. Nach dem Konsum werden etwa 70 % einer Dosis innerhalb von 24 Stunden mit dem Urin ausgeschieden²¹.

Kokain (Benzoylmethylecgonin) ist ein natürlich vorkommendes Alkaloid, das aus den Blättern der in der südamerikanischen Andenregion beheimateten Kokapflanze gewonnen wird (Abbildung 5a und b). Bei der Pulverform von Kokain (z. B. Coke, Blow oder Snow) handelt es sich um das Hydrochloridsalz, das wasserlöslich ist und durch nasale Insufflation und intravenöse Verabreichung konsumiert werden kann. Die basische oder Bikarbonat-haltige Form ist als „Crack“ bekannt und wird in der Regel geraucht oder inhaliert, es sei denn, sie wird durch Ansäuerung in eine besser lösliche und damit injizierbare Form umgewandelt. Kokain-HCL wird in der Regel nicht geraucht, da seine Verdampfungstemperatur zu hoch ist¹⁹. Inhaliertes (gerauchtes) Kokain hat den schnellsten Wirkungseintritt (3–5 Sekunden), gefolgt von intravenösem (1–3 Minuten) und nasalen Applikation (10 Minuten). Inhaliertes Kokain führt aufgrund der sofortigen Wirkung und der kurzen Wirkungsdauer zu einem schnellen Konsumzyklus. Seine Halbwertszeit beträgt 0,7 bis 1,5 Stunden mit schneller Verstoffwechselung durch die Leber und Ausscheidung über den Urin^{22, 23}.

Kokain (Abbildung 5a und 5b) wird auch zusammen mit Heroin konsumiert, eine Kombination, die als „Speed-Ball“ bekannt ist¹⁹. Die erwartete Wirkung besteht darin, die euphorisierende Wirkkomponente des Heroins zu verstärken. Diese Praxis wird häufiger angewandt, sobald die körperliche Abhängigkeit vom Heroin einsetzt. Die Kombination aus Methamphetamin und starken Opioiden, z. B. Heroin oder Fentanyl, wird als „Goof-Ball“ bezeichnet. Diese Kombination war in der Vergangenheit seltener verbreitet als der Speedball aus Kokain und Heroin, scheint sich aber auch in Europa zu verbreiten^{3, 24}. Die Kombination von Stimulanzien und synthetischen Opioiden scheint die Ursache für die jüngste Sterblichkeitswelle in den USA zu sein¹².

MDMA (Abbildung 5c) setzt im Zentralnervensystem die endogenen Monoamin-Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und, etwas geringer, auch Dopamin frei, was zu einem erhöhten Spiegel dieser Transmitter im Gehirn führt. Diese Transmitter prägen entscheidend die Stimmungslage des Menschen. Der stimulierende Effekt ist im Vergleich zu Amphetaminen und Kokain geringer, dafür stellt sich zusätzlich eine verbesserte Stimmungslage ein (entaktogene Wirkung). Synthetische Cathinone sind ebenfalls stimulierend wirkende Verbindungen, die strukturell dem Cathinon ähneln, einem Naturstoff, der aus der Khat-Pflanze (Catha edulis) gewonnen wird, die in Ost-Afrika und auf der arabischen Halbinsel beheimatet ist (Abbildung 5d). Cathinone sind die chemischen Analoga von Amphetamin und wurden früher als „Badesalze“ oder „Legal Highs“ vermarkte. Oft wurden sie als MDMA-Ersatz (Ecstasy) verkauft. Synthetische Cathinone werden in der Regel in Pillen- oder Kapselform konsumiert, können aber auch geraucht, inhaliert und seltener injiziert werden. Je nach Substanz gibt es unterschiedliche Dosierungen (1–300 mg), einen unterschiedlichen Wirkungseintritt (2–120 Minuten) und eine unterschiedliche Wirkungsdauer (0,25–6,00 Stunden); bei vielen ist die Pharmakokinetik unbekannt. Die 2016 in Deutschland begonnene Regulierung führte zu einem Rückgang einiger der ursprünglichen Produkte; seitdem ist jedoch eine Vielfalt von neuen synthetischen Cathinonen entstanden²⁵.

2.2 Neurobiologie

Im Allgemeinen führt die Depolarisation der präsynaptischen Zelle (Eintreffen eines Aktionspotentials) zu einem Ca²⁺-Einstrom und dieser zur Ausschüttung des Transmitters. Dieser bindet postsynaptisch an G-Protein-gekoppelte oder an Ionenkanal-Rezeptoren, was entsprechende Effekte am postsynaptischen Neuron hervorruft. Präsynaptisch bindet der Neurotransmitter an G-Protein-gekoppelte Rezeptoren, die dann die Transmitterfreisetzung modifizieren (hemmen oder fördern); oder an Na⁺-Symporter, die ihn wiederaufnehmen. Neurotransmitter werden vesikulär gespeichert. Präsynaptische Vesikel entstehen zunächst aus Abschnürungen aus dem Golgi-Apparat. Sie haben in ihrer Wand Protonenpumpen (aktiver Transport), die den pH-Wert auf ca. 5,4 einstellen. Der Protonengradient zum Zytoplasma (pH 7,2) treibt Antiporter an, die Transmitter im Vesikel konzentrieren (sekundär aktiver Transport). Auch der elektrische Gradient kann für den Transmittertransport in die Speichervesikel genutzt werden.

Die Neuropharmakologie von Methamphetamin ist in der Literatur gut beschrieben worden^{26, 27}. Zusammenfassend kann man sagen, dass Methamphetamin ein starker indirekter Agonist an den Noradrenalin-, Dopamin- und Serotoninrezeptoren ist und somit die Freisetzung dieser Monoamine im zentralen und peripheren Nervensystem stimuliert. Zu den Mechanismen, die zusammengenommen die Freisetzung von Neurotransmittern verstärken, gehören die Umverteilung aus den Speichervesikeln der Synapse in das Zytosol, der verstärkte (umgekehrte) Transport vom Zytosol zur Synapse, die Blockade sowie die verringerte Expression von Membrantransportern, die Hemmung der Monoaminoxidase (und damit des Abbaus) und die Steigerung der Aktivität der Tyrosinhydroxylase (Steigerung der Dopaminsynthese)²⁸. Methamphetamin ist bei der Freisetzung von Noradrenalin doppelt so wirksam wie bei Dopamin und bei der Freisetzung von Serotonin 60-mal wirksamer²¹. Die Geschwindigkeit der Dopaminfreisetzung korreliert mit dem Rauschempfinden (Abbildung 7).

Methamphetamin wirkt auf die wichtigsten dopaminergen, noradrenergen und serotonergen Bahnen des zentralen Nervensystems (ZNS)²⁹. Zu den dopaminergen Schaltkreisen, die Belohnungs- und Verstärkungsprozesse vermitteln, gehören mesolimbische, mesokortikale und nigrostriatale Bahnen. Zu den noradrenergen Regionen gehören der präfrontale Kortex (kognitive Prozesse), der Hippocampus (Gedächtniskonsolidierung) und das mediale basale Vorderhirn (Erregung). Das serotonerge System ist diffus und umfasst die Regulierung verschiedener Funktionen, z. B. die der Schmerzwahrnehmung, der Belohnung, des Sättigungsgefühls und der Impulsivität, um nur einige zu nennen. Die opioidergenen Bahnen sind ebenfalls betroffen, was sich auf die Verstärkung des Drogenkonsums und das Verlangen nach Drogen auswirkt²⁹. Zu den ZNS-Effekten des akuten Methamphetamin-Konsums gehören Erregung, Euphorie, positive Stimmung und Verbesserungen der kognitiven Funktionen sowie Angstzustände. Langfristiger Konsum führt zu einer Down-Regulation der entsprechenden Rezeptoren und zur Entleerung der Speicher-Vesikel im Bereich der präsynaptischen Terminals. Es wird immer deutlicher, dass chronischer Methamphetamin-Konsum an neuroinflammatorischen und degenerativen Prozessen beteiligt ist. Es werden drei molekulare Kaskaden untersucht: oxidativer Stress, Neurotoxizität und Neuroinflammation. Diese neurobiologischen Kaskaden sind mit einem veränderten Hirnstoffwechsel verbunden und weisen Parallelen zu chronischen Funktionsstörungen andere degenerativer ZNS-Erkrankungen auf²⁸.

Kokain erhöht auch die postsynaptischen Monoamin-Spiegel, jedoch nicht durch die Mechanismen, die oben für Methamphetamin beschrieben wurden und zu einer stärkeren Freisetzung von Neurotransmittern führen, sondern durch eine präsynaptische Blockade der Wiederaufnahme²². Neben der Verstärkung der dopaminergen „Belohnungswege“ führt eine wiederholte Kokainexposition zu signifikanten Neuroadaption des erregenden Neurotransmitters Glutamat³⁰ sowie bei den zentralen Bahnen, die mit Stress assoziiert sind. Kokainkonsumstörungen treten häufig gemeinsam mit stressbedingten Störungen auf, und Stress kann zum wiederholten Konsum (bzw. zum Rückfall nach Entzug) beitragen³¹.

Ähnlich wie Methamphetamin und Kokain sind synthetische Cathinone psychomotorische Stimulanzien, die ihre Wirkung durch Beeinträchtigung der Monoamintransporter-Funktion entfalten. Ringsubstituierte Cathinone, z. B. Mephedron, fördern die Freisetzung von Neurotransmittern (wie Methamphetamin), während pyrrolidinhaltige Cathinone (z. B. 3,4-Methylendioxypyrovaleron) durch Blockade der Wiederaufnahme (wie bei Kokain) wirken²⁵.

3 Medizinische Komplikationen

3.1 Allgemeine medizinische Probleme des Stimulanzien-Konsums

Die medizinischen Komplikationen des Stimulanzien-Konsums sind vielfältig und betreffen viele Organsysteme. Zu den wichtigsten Mechanismen der Organschädigung gehören Ischämie, die übermäßige Stimulation des zentralen und peripheren Nervensystems und die direkte Toxizität¹⁹. Die Ätiologie der Methamphetamin-bedingten Morbidität und Mortalität ist vielschichtig und umfasst beispielsweise das Herz-Kreislauf-System (häufig), die Lunge, das ZNS und die Nieren; darüber hinaus sind absichtliche und unabsichtliche tödliche Verletzungen im Zusammenhang mit dem Konsum häufig²¹.

Die schwerwiegendsten medizinischen Komplikationen, die zu den meisten Todesfällen führen, sind kardiovaskulär und zerebrovaskulär²⁸. Psychostimulanzien schädigen diese Systeme durch eine übermäßige Stimulation des sympathischen Nervensystems; Kokain hat eine zusätzliche prothrombotische Wirkung³². In der Akutsituation treten thorakale Schmerzen bei Kokainkonsum häufiger auf als bei Methamphetamin. Brustschmerzen sind die häufigsten Beschwerden von Kokainkonsumenten, die in die Notaufnahme kommen³³. Allerdings finden sich nur bei einer Minderheit der Patienten Hinweise auf eine Ischämie (10 %) oder einen akuten Myokardinfarkt (6 %)³⁴. Ein akutes Koronarsyndrom ist eher auf einen Vasospasmus als auf eine Plaqueruptur zurückzuführen^{35, 36}. Ein Infarkt aufgrund einer Plaqueruptur wird nur in einer Minderheit der Fälle beobachtet und ist aufgrund der prothrombotischen Wirkung von Kokain eher auf dessen Konsum zurückzuführen. Bluthochdruck kann akut oder chronisch sein³². Bei Personen, die hochdosierte Psychostimulanzien konsumieren, können Herzrhythmusstörungen auftreten. Langfristiger Konsum führt zu chronischem Bluthochdruck, Kardiomegalie, kongestiver Herzinsuffizienz und Myokardischämie. Myokarditis gilt als Vorstufe zur Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie, die bei Psychostimulanzien-Konsumenten ein erhebliches klinisches Problem darstellt^42,43. Seltener ist die hypertensive oder hypertrophe Kardiomyopathie, die auf eine ausgeprägte chronische Hypertonie zurückzuführen ist³². Auch Schädigungen des zerebrovaskulären Systems sind auf anhaltenden Bluthochdruck zurückzuführen. Ein Schlaganfall, insbesondere ein hämorrhagischer Schlaganfall, tritt bei Psychostimulanzien-Konsumenten häufiger auf^{37, 38}.

Es gibt immer mehr Belege dafür, dass chronischer Methamphetamin-Konsum zu Neurodegeneration, kognitiven Beeinträchtigungen und psychiatrischen und psychomotorischen Syndromen führt²⁸. Die kognitiven Beeinträchtigungen infolge des Methamphetamin-Konsums erstrecken sich auf mehrere Bereiche, darunter exekutive Funktionen, Gedächtnis, Lern- und Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie motorische und sprachliche Fähigkeiten³⁹. Kokainkonsum wird mit milderen oder vorübergehenden Defiziten in Verbindung gebracht⁴⁰.

Einige dieser Befunde können auf prämorbide Beeinträchtigungen zurückzuführen sein. Psychotische Symptome treten häufig bei gelegentlichem Konsum auf und häufen sich bei regelmäßigem, hochdosiertem oder hochpotentem (z. B. S-Methamphetamin) Konsum. Die Ausprägung psychotischer Symptome bei Personen, die Methamphetamin konsumieren, kann auf eine zugrundeliegende Anfälligkeit für Schizophrenie hinweisen⁴⁰. Allerdings gibt es wichtige Unterschiede: Personen mit Methamphetamin-induzierten psychotischen Symptomen weisen weniger Negativsymptome (d. h. abgestumpfte Affekte, Desorganisation, sozialer Rückzug) und ein ähnliches Ausmaß an Positivsymptomen (d. h. Grandiosität, Halluzinationen, Paranoia) auf wie Personen mit Schizophrenie²⁷. Komorbide Stimmungsstörungen sind bei Personen, die die Kriterien für eine Methamphetamin-Konsumstörung erfüllen, ebenfalls häufig⁴¹. Zu den abnormen psychomotorischen Symptomen gehören Zittern, Dyskinesie und Akathisie sowie repetitive und zwanghafte Verhaltensweisen, wie z. B. das Zwicken (aufgrund von taktilen Halluzinationen¹⁹. Die durch chronischen Methamphetamin-Konsum bedingte Neudegeneration dopaminerger ZNS-Signalwege kann zur vorzeitigen Entwicklung eines Morbus Parkinson führen⁴⁰. Differentialdiagnostisch ist es wichtig zu erkennen, dass prämorbide Bedingungen, z. B. Genetik, Familienanamnese und Trauma oder Isolation in der Kindheit, sowohl zu Substanzkonsumstörungen als auch zu psychiatrischen Syndromen führen können^{28, 40}.

National wie international steigt die Zahl der HIV-Diagnosen bei Personen, die Drogen injizieren, an ^{42, 14}; ein Trend, der zusammen mit steigenden Raten von Virushepatitis-Infektionen einhergeht^{43, 44}. Der injizierende Konsum von Stimulanzien, sowohl von Kokain als auch von Methamphetamin, wurde mit einer HIV-Serokonversion in Verbindung gebracht, sei es durch Injektionspraktiken oder durch risikoreiches Sexualverhalten, häufig im Rahmen von Polydrogenkonsum^{3, 45, 46, 47}. Methamphetamin birgt ebenfalls ein erhöhtes physiologisches Risiko des HIV-Erwerbs⁴⁸ und wird mit niedrigeren Raten der viralen Suppression bei Menschen, die mit HIV leben, und somit mit einem erhöhten Übertragungsrisiko in Verbindung gebracht⁴⁹.

Der langfristige Konsum von Stimulanzien erfolgt häufig in Zyklen von „Gelagen“ und Abstinenz¹⁹. In Kohortenstudien wird geschätzt, dass nach Beginn des Kokainkonsums 7 % der Personen nach einem Jahr die Kriterien für eine Kokainkonsumstörung erfüllen, wobei die kumulative Wahrscheinlichkeit einer Kokainkonsumstörung nach 10 Jahren bei 15 % liegt⁵⁰. Bei der Stimulanzien-Konsumstörung handelt es sich um eine chronisch-rezidivierende Störung. Die Kriterien für die Diagnosestellung stammen aus dem „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (5. Auflage), einem von der American Psychiatric Association herausgegebenen Klassifikationssystem psychischer Erkrankungen⁵¹, welches auch in deutscher Ausgabe vorliegt⁵². Elf Kriterien werden detailliert aufgeführt, darunter z. B. Suchtverhalten, Versagen bei der Erfüllung wichtiger schulischer, häuslicher oder beruflicher Verpflichtungen, ein beständiger Wunsch, den Konsum zu kontrollieren, und fortgesetzter Konsum trotz psychologischer oder körperlicher Schwierigkeiten. Je nach Anzahl der Kriterien, die innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums erfüllt werden, werden drei Schweregrade der Erkrankung diagnostiziert: leichte Störung (2–3 Kriterien), mittelschwere Störung (4–5 Kriterien) oder schwere Störung (6 oder mehr). Die Entwicklung einer Stimulanzien-Konsumstörung wird stark durch frühkindliche Probleme beeinflusst. In einer kürzlich durchgeführten nationalen Studie wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl selbstberichteter negativer Kindheitserfahrungen und dem Konsum von Stimulanzien und Konsumstörungen bei erwachsenen Befragten festgestellt⁵³.

3.2 Medizinische Anwendung von Stimulanzien bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Eine Medikation wird bei diesem Krankheitsbild je nach Schweregrad empfohlen. Ziel der Pharmakotherapie ist es, die Kernsymptomatik zu mindern, die Konzentrations- und Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern sowie den Leidensdruck und Alltagseinschränkungen der Betroffenen zu verringern. Zur medikamentösen Behandlung der ADHS werden am häufigsten Stimulanzien eingesetzt⁵⁴.

Methylphenidat hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin durch Blockade der Transporterfunktion für diese Neurotransmitter. Die Transporter liegen in der Zellmembran der präsynaptischen Nervenzellen und dienen der zügigen Wiederaufnahme der Neurotransmitter aus dem synaptischen Spalt. Durch diese Wiederaufnahme-Hemmung ist die Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht und dadurch die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen länger andauernd verstärkt. Aufgrund dieses Wirkmechanismus ist es ein indirekt wirkendes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt teilweise dem Etholamin-Grundgerüst

Methylphenidat wurde 1944 bei Ciba-Geigy in der Schweiz erstmals synthetisiert (durch Leandro Parizzon) und der Effekt im Rahmen von Selbstversuchen untersucht. Dabei kam auch die Gattin (Rita) des Entwicklers zum Einsatz, die sich beeindruckt vom leistungssteigernden Effekt der Substanz beim Sport zeigte. Von ihrem Namen leitet sich der Handelsname „Ritalin“ ab. Das Präparat wird seit 1959 eingesetzt und ist im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht worden. Die Effekte der Langzeitanwendungen sind noch nicht vollständig erfasst. Es zeichnet sich ab, dass sie in der Regel mit einer andauernden Restrukturierung der betroffenen Gehirnstrukturen verbunden sind. Wegen des unzureichenden Kenntnisstandes sollte der Wirkstoff nur nach sorgfältiger Indikationsstellung und im Rahmen eines Gesamtkonzeptes einer Behandlung verordnet werde^{55, 56}.

Beim missbräuchlichen Konsum wird Methylphenidat wegen seiner anregenden Wirkung konsumiert: zur Beseitigung von Müdigkeit, zur Aufmerksamkeitssteigerung, um nächtelang studieren oder feiern zu können und um eine euphorisierende Wirkung zu erleben. Über die Verbreitung des missbräuchlichen Konsums gibt es keine zuverlässigen Zahlen. Es ist anzunehmen, dass ein gewisser Anteil der medizinischen Verschreibungen nicht bestimmungsgemäß konsumiert wird. In der Drogenszene wird Methylphenidat auch als „Ersatz-Speed“ gehandelt. Die Tabletten werden zumeist oral eingenommen, jedoch auch pulverisiert nasal konsumiert oder in Wasser aufgelöst injiziert. Eine besondere Gefahr geht vom Spritzen aus, denn die nicht löslichen Füllstoffe der Tablette können zu erheblichen Komplikationen am Auge bzw. in der Lunge führen.

In Deutschland wird Methylphenidat unter den Handelsnamen Ritalin®, Medikinet®, Concerta®, Equasym® und vielen weiteren als Generikum vertrieben. Alle diese Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, jedoch gibt es galenische Unterschiede. Das bekannteste Präparat Ritalin® hat beispielsweise eine andere Wirkdauer als Concerta® oder Medikinet retard®. Ein Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat kann Unterschiedliches bedeuten: So kann es sich beim Patienten um einen Non-Responder handeln, bei dem Methylphenidat nicht wirkt, oder es liegt eine Fehldiagnose vor.

Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann nach deren Ende ein Rebound-Phänomen auftreten und zu einer ausgeprägten Steigerung der Ausgangssymptomatik führen. Erklärt wird dies folgendermaßen: die erleichterte Selbstregulation durch den medikamentösen Wirkstoff fällt plötzlich weg, was zunächst zu Anpassungsschwierigkeiten an den vorherigen Zustand ohne Medikation führt. Dieser Effekt kann besonders bei Kindern zu Therapiebeginn sowie bei unregelmäßiger Einnahme auftreten, normalisiert sich meist im Verlauf der Therapie. Empfohlen wird, die Anforderungen an das Kind in der begrenzten Zeit des Rebounds weitgehend zu reduzieren. Möglich ist auch das Umstellen auf ein anderes Dosierungsschema oder Medikament. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivität mit Mattigkeit und einem verminderten Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und gehen danach zurück. Durch angemessene Dosisfindung können sie korrigiert werden.

Die sorgfältige ordnungsgemäße Medikation von Methylphenidat hat bei Patienten mit ADHS in der Regel keine schädlichen unerwünschten Wirkungen, allerdings sind die Langzeiteffekt dieser Therapie auf das ZNS noch nicht komplett verstanden. Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und (bei Beginn der Therapie) häufig vorübergehender Natur. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder Magenbeschwerden, Kopfschmerzen und seltener Ticstörungen⁵⁷.

ADHS-Patienten weisen, abhängig vom Schweregrad, ein erhöhtes Suchtrisiko auf. In diesem Zusammenhang wurde der Konsum von Stimulanzien als potenzielles Risiko für eine spätere Suchtentwicklung diskutiert. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die Gabe von Methylphenidat das Risiko eines späteren Suchtverhaltens nicht erhöht. Nur bei bewusst missbräuchlicher Verwendung oder hohen Dosierungen soll die Gefahr einer Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung durch Methylphenidat bestehen⁵⁸. Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach der aktuellen S3-Leitlinie eine therapeutische Option dar⁵⁴. Zurzeit besitzen zwei Methylphenidat-haltige Präparate (Medikinet adult® und Ritalin adult®) eine Zulassung für Erwachsene. Alle genannten Präparate unterliegen den Bestimmungen des Gesetzes über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (Betäubungsmittelgesetz – BtMG) Anlage III (zu § 1 Abs. 1) und sind verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel.

Amphetamin steht als Alternative für Patienten in Deutschland zur Verfügung, die auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen. Dazu die Präparate Attentin® (Dexamphetamin) für Kinder und Jugendliche ab 6 Jahren und Elvanse® (Lisdexamfetamin) auch für Erwachsene (als Elvanse Adult®) zugelassen. Lisdexamfetamin ist ein Prodrug, dass im Organismus in den eigentlichen Wirkstoff Amphetamin umgewandelt wird.

Amphetamin bewirkt in erster Linie eine verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin in den synaptischen Spalt. Dieser Effekt wird unter anderem durch eine Umkehr der Arbeitsrichtung von Transportern für Noradrenalin (NET) und Dopamintransportern (DAT) erreicht. Im Gegensatz zum Prinzip der Wiederaufnahmehemmung (wie etwa bei Methylphenidat) wird dabei der Transmitterspiegel unabhängig von der Aktivität der Nervenzelle erhöht. Anders als Methylphenidat hemmt Amphetamin auch die das Katecholamine abbauende Enzym Monoaminooxidase (MAO) und bindet stark an den TAAR1 (Trace amine-associated receptor 1). Aktivierung von TAAR1 führt über Aktivierung der Adenylatzyklase durch Vermittlung von G-Proteinen zu einem Anstieg der intrazellulären cAMP-Konzentration. Auf diesem Weg kann im Gehirn vermutlich die Signalübertragung von Monoaminen moduliert werden⁵⁶.

In Deutschland können Amphetamine zusätzlich in der Apotheke als Individualrezeptur angefertigt werden. Alle genannten Präparate (einschließlich der Rezepturarzneien auf Basis von Amphetaminsulfat) sind in der Anlage III (zu § 1 Abs. 1) BtMG als verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel aufgeführt. In den USA ist auch Methamphetamin zur Behandlung des ADHS zugelassen. In Deutschland ist dies nicht der Fall. Methamphetamin ist im BtMG in der Anlage II (zu § 1 Abs. 1) als verkehrsfähiges, aber nicht verschreibungsfähige Betäubungsmittel verzeichnet.

Nicht zu den Stimulanzien im engeren Sinne zählen die Wirkstoffe Guanfacin (Handelsname Intuniv®) und Atomexin (Handelsname Strattera®). Sie stehen als Alternativpräparate zur Verfügung, wenn Methylphenidat oder Amphetaminpräparate nicht ausreichend wirksam sind oder sich anderweitig als ungeeignet erweisen. Guafansin ist ein α₂-Rezeptor-Agonist. Er fördert insbesondere die Signalübertragung im präfrontalen Cortex. Atomoxetin ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden⁵⁶. In seiner Wirkung bei ADHS ist er Guanfacin aber unterlegen. Beide Präparate unterliegen nicht den Bestimmungen des BtMG.

4 Praktische Bedeutung für
die Arbeitsmedizin

In der arbeitsmedizinischen Praxis wird man zunehmend mit Probanden/innen konfrontiert, die Stimulanzien zur Therapie der Erwachsenenform des ADHS erhalten. Seltener ist man mit dem Fehlgebrauch bzw. der Sucht konfrontiert. Zum medizinischen Gebrauch dieser Substanzen wurde unter 3.2 bereits Stellung genommen. Alle Stoffe dieser Gruppe können Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben. Laut der Fahrerlaubnisverordnung (FeV)⁶⁰ darf ein Patient, der unter dem Einfluss von Medikamenten steht, die unter das BtMG fallen, keine Fahrerlaubnis haben bzw. kein Kfz führen. Da sowohl Methylphenidat als auch Amphetamin als Wirkstoffe unter das BtMG fallen, wäre diese Vorschrift hier auch anwendbar. Als Ausnahme gilt, wenn medizinisch bestätigt wird, dass die Präparate bestimmungsgemäß zur Therapie einer Erkrankung eingesetzt werden. So ist im Straßenverkehrsgesetz (StVG) § 24a ausgeführt⁶¹: „Ordnungswidrig handelt, wer unter Wirkung eines in der Anlage zu dieser Vorschrift genannten berauschenden Mittels im Straßenverkehr ein Fahrzeug führt. Eine solche Wirkung liegt vor, wenn eine in dieser Anlage genannte Substanz im Blut nachgewiesen wird. Satz 1 gilt nicht, wenn die Substanz aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für den konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt“.

4.1 Behandlung von Stimulanzien-Entzugserscheinungen

Die Abstinenz nach längerem Konsum kann zu Entzugserscheinungen führen, wie sie die im bereits erwähnten Diagnostischen und Statistischen Handbuch (5. Auflage) definiert sind. Dazu gehören Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Müdigkeit, Erschöpfung, Reizbarkeit, Unruhe, Angstzustände, Traurigkeit, Depressionen und die Unfähigkeit, normale Aktivitäten durchzuführen.

In der stationären Behandlung und in der Notaufnahme werden Patienten mit Stimulanzien bedingter Unruhe normalerweise mit Antipsychotika behandelt⁶², obwohl diese Medikamente keine Wirksamkeit für die Aufrechterhaltung der Abstinenz nach der Entlassung zeigen. Im ambulanten Bereich sind die Erregungssymptome in der Regel leicht bis mittelschwer; die meisten sind von kurzer Dauer⁵⁵ und sind in der Regel nach fünf Wochen verschwunden. Im Gegensatz dazu nimmt das Verlangen nach Stimulanzien nur langsam ab, was dazu beiträgt, dass der Konsum in den ersten Wochen und Monaten der Abstinenz fortgesetzt wird oder erneut auftritt⁶³. Längerfristige Abstinenz von Stimulanzien führt dazu, dass manche die Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten, insbesondere bei fortgesetztem episodischem Konsum, auf einen Entzug zurückführen⁶⁴. Da keine Medikamente konsistente Wirkungen bei der Behandlung des Stimulanzien-Entzugs zeigen⁶⁵, sind die Behandlungen weitgehend verhaltensorientiert (z. B. kognitive Verhaltenstherapien, 12-Schritte-Moderation und Kontingenzmanagement). Das Kontingenzmanagement ist eine therapeutische Intervention, bei der Menschen für positive Veränderungen belohnt werden. Die Form der therapeutischen Intervention nutzt das Konzept der positiven Verstärkung, um positive Verhaltensänderungen herbeizuführen. In der Suchtbehandlung wird das Kontingenzmanagement eingesetzt, um die Abstinenz zu fördern und zu unterstützen. Insbesondere bei Patienten, die (noch) im Erwerbsleben stehen, ist hier die Zusammenarbeit mit dem zuständigen Betriebsmediziner der Therapie unbedingt förderlich⁶⁶.

Darüber hinaus können Patienten, die infolge des Scheiterns von Behandlungen zur erfolgreichen Beendigung des Entzugs einen wiederholten und erneuten Konsum erleben, die Motivation verlieren, in Behandlung zu bleiben. Ein neuer Ansatz zur Verbesserung der kognitiven Reserve ist die repetitive transkranielle Magnetstimulation. Eine Pilotstudie zeigte, dass sie im Vergleich zu einer Scheinbehandlung in einer kleinen Studie mit Männern, die akut abstinent waren und Methamphetamin konsumierten, die Entzugssymptome besser verringerte⁶⁷.

4.2 Stimulanzien-Abhängigkeit in der arbeitsmedizinischen Praxis

Schlechte Arbeitsergebnisse durch ansteigende Konzentrationsschwierigkeiten und Nervosität sowie Stimmungsschwankungen sind nur einige der Warnsignale für eine Abhängigkeitserkrankung, die Kollegen und Betriebsärzte als erste im Unternehmen erkennen können. Das Eingeständnis einer Abhängigkeitsproblematik ist die entscheidende Bedingung für eine erfolgreiche Therapie. Durch spezielle Gesprächstechniken kann ein Zugang gefunden werden, der es den Betroffenen erleichtert, effektive Hilfe zur Bewältigung der Suchtproblematik anzunehmen.

Ein Sonderrolle spielt die Einnahme von Stimulanzien zur Leistungssteigerung in der Schule, beim Studium oder in der Arbeitswelt (umgangssprachlich als „Hirndoping“ oder auch als „Neuro-Enhancement“ bezeichnet). Mehrere Studien aus Deutschland stimmten darin überein, dass es sich beim Neuro-Enhancement noch um kein Massenphänomen handelt: Dem schon länger zurück liegenden DAK-Gesundheitsreport 2009 mit dem Schwerpunktthema Doping am Arbeitsplatz zufolge verwenden ca. ein bis zwei Prozent der Erwerbstätigen im Alter von 20 bis 50 Jahren in Deutschland potente Wirkstoffe zur Steigerung der geistigen Leistungsfähigkeit oder Verbesserung der Stimmung ohne medizinische Notwendigkeit, eine ähnlich geringe Prävalenz zeigt eine Studie unter Hochschullehrenden in Deutschland⁶⁸. Hier gaben 0,9 % der Befragten an bereits Enhancer genommen zu haben, die Einnahmebereitschaft lag mit über 10 % jedoch deutlich höher. Eine weitere Studie unter mehr als 6000 Erwerbstätigen in Deutschland ermittelte ebenso eine Einnahmebereitschaft bei 10,45 % der Befragten, während die Lebenszeitprävalenz mit 2,96 % deutlich geringer ausfiel⁶⁹. Eine im Jahr 2010 durchgeführte Studie, die auf einer Zufallsstichprobe von Studierenden mehrerer deutscher Universitäten basiert, ergab, dass 1,2 % der knapp 5000 Befragten innerhalb von 30 Tagen verschreibungspflichtige Medikamente zur Steigerung der kognitiven Leistungsfähigkeit eingenommen haben, ohne dass dafür eine medizinische Notwendigkeit vorlag, etwa 2,3 % berichteten eine solche Nutzung innerhalb der letzten 6 Monate, 3,2 % innerhalb des letzten Jahres⁷⁰. Die in dieser Studie ermittelte Lebenszeitprävalenz beträgt 4,6 %. Von denjenigen, die solche Substanzen innerhalb der letzten 6 Monate nutzten, gaben 39,4 % an, dies einmal getan zu haben, 24,2 % zweimal, 12,1 % dreimal und 24,2 % mehr als dreimal. Es konnte gezeigt werden, dass Personen, die bereits Neuro-Enhancer in der Vergangenheit genutzt haben, in deutlich höherem Maße bereit sind, dies auch in Zukunft zu tun. Die nicht-repräsentative Untersuchung von Schülern in drei deutschen Städten sowie Studierender der Medizin, Pharmazie und Betriebswirtschaftslehre in Mainz von Franke und Kollegen ergab, dass 1,6 % der Schülern und 0,8 % der Studierenden mindestens einmal im Leben ein verschreibungspflichtiges Stimulans zum Zwecke des Neuro-Enhancements verwendet hatten. Für in Deutschland illegale Drogen betrug die Lebenszeitprävalenz 2,4 % beziehungsweise 2,9 %⁷¹. Bei regelmäßigem Gebrauch ist die Entwicklung einer Abhängigkeit möglich.

Entsprechend des präventiven Ansatzes des Fachgebietes informieren Betriebsärztinnen und -ärzte Betroffene über die Folgen des Konsums. Ist der Gebrauch so weit fortgeschritten, dass eine normale Arbeitsfähigkeit nicht mehr gegeben ist, unterstützen Betriebsärzte die Betroffenen bei der Suche nach externen Fachstellen und Kliniken mit dem Ziel des qualifizierten Entzugs und der nachfolgenden Suchtrehabilitation.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat zusammen mit der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) gemeinsame Handlungsempfehlungen für die Verbesserung des Zugangs nach qualifiziertem Entzug zur Suchtrehabilitation herausgegeben. Dabei soll der Übergang vom Krankenhaus in die Entwöhnungseinrichtungen durch ein Nahtlosverfahren nahtlos erfolgen. Ziel ist es, zukünftig Drehtüreffekte möglichst zu vermeiden und die Inanspruchnahme von Suchtrehabilitationen zu steigern. Die Handlungsempfehlungen, die auf regionaler Ebene umzusetzen sind, sind am 01.08.2017 in Kraft getreten.

Bei dem Nahtlosverfahren spielen insbesondere die Krankenhäuser eine wichtige Rolle. Nur bei rechtzeitiger Einleitung durch die Ärztinnen und Ärzte und den Sozialdienst des Krankenhauses einschließlich der Organisation der nahtlosen Weiterbehandlung kann das Nahtlosverfahren in der Praxis funktionieren. Dies setzt die gute Kooperation mit der voraussichtlich aufnehmenden Entwöhnungseinrichtung und den Rehabilitationsträgern voraus. Einen besonderen Schwerpunkt legt die Rehabilitation auf berufsbezogene Maßnahmen. Sie sollen eine dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben ermöglichen. Dazu gehört auch das Erarbeiten von Schritten zurück in das soziale Umfeld.

Mit der Nachsorge bei Abhängigkeitserkrankungen sichern und festigen Betroffene die in der medizinischen Rehabilitation erworbenen Verhaltensweisen und Einstellungen langfristig. Diese Leistungen können im Anschluss an eine medizinische Rehabilitation erbracht werden. Dabei werden erworbenen Verhaltensweisen gesichert, bei Notwendigkeit soziale Kontakte wiederhergestellt, das Erlernte in den Alltag integriert, um Rückfälle zu vermeiden. In dieser Phase der komplexen Therapie beginnt auch die Reintegration in das Erwerbsleben⁷³, auch am alten Arbeitsplatz. Die Unterstützung durch die Betriebsärzte ist hier besonders gefragt. Die Notwendigkeit, sich in lokale Suchtnetzwerke einzubringen, war 2009 als ein wichtiges Kriterium guter Praxis identifiziert worden⁶⁶. Die damals befragten Jobcenter verfügten über breit gefächerte Netzwerke und kooperierten zum Thema Sucht mit einer Vielzahl an externen Akteuren, am häufigsten mit über 90 % der Nennungen mit den lokalen bzw. regionalen Suchtberatungsstellen, gefolgt von den Sozialpsychiatrischen Diensten und Gesundheitsämtern der Kommunen (87 %), den Maßnahme-Trägern (85 %) und rechtlichen Betreuern und Betreuerinnen (81 %). Kontakte bestanden auch zur Sucht-Rehabilitation, zu Suchtambulanzen in Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten, Krankenkassen und Arbeitgebern. Hier wären auch die Kompetenzen der Betriebsärzte sicherlich gefragt. Auf lokaler Ebene brachten sie sich in Gremien und Arbeitskreise regelmäßig und intensiv ein.

Letztlich ist die Abhängigkeit von Stimulanzien eine chronische Erkrankung, sodass Konzepte, die sich bei anderen chronischen Erkrankungen (z.B. Schmerzerkrankungen) bewährt haben, in modifizierter Form hier durchaus Anwendung finden können⁷⁴.

4.3 Risikoeinschätzung

Entsprechende (und für die Arbeitsmedizin durchaus zu verwendende Daten) wurden 2014 durch die EMCDDA (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht) publiziert (Abbildung 8)⁷⁵. Experimentelle Studien zeigen, dass Methamphetamin und Amphetamin positive stimulierende Auswirkungen auf die kognitiven und psychomotorischen Funktionen haben können, insbesondere bei müden Personen oder Personen mit Schlafentzug. Es wurden auch negative Auswirkungen beobachtet, wie z. B. eine insgesamt verringerte Fahrtüchtigkeit in einem Simulator während des Tages. Es hat sich wiederholt gezeigt, dass Stimulanzien neuropsychologische Fähigkeiten wie Spurhaltung, Impulskontrolle und Reaktionszeit verbessern, während sie kognitive Funktionen wie Arbeitsgedächtnis und Bewegungswahrnehmung beeinträchtigen. Die in diesen Studien verwendeten Dosen sind jedoch nicht repräsentativ für die Dosen, die von den Konsumenten dieser Drogen tatsächlich konsumiert werden. Die Auswirkungen hochdosierter Stimulanzien auf die Fahrleistung lassen sich aufgrund offensichtlicher medizinischer und ethischer Einschränkungen nicht ohne weiteres in experimentellen, Placebo-kontrollierten Studien bewerten⁷⁶.

Die MDMA- und Amphetaminkonzentrationen, die bei tatsächlichen Fahrten unter Drogeneinfluss beobachtet werden, können um das Zehnfache höher sein als bei der kontrollierten Einnahme in experimentellen Studien. Personen, die Stimulanzien allein in regelmäßiger Dosierung einnehmen (z. B. als Arzneimittel), sind in der Regel fahrtüchtig, aber weniger sicher im Straßenverkehr, wenn Stimulanzien in Verbindung mit Schlafstörungen oder Alkoholvergiftung eingenommen werden, wie es bei Drogenkonsumenten häufig der Fall ist. Weder MDMA noch Dexamphetamin haben dosis- oder konzentrationsabhängige Auswirkungen auf das Fahren⁷⁷. In experimentellen Studien mit MDMA wurden außerdem sowohl negative als auch positive Auswirkungen auf die Leistung festgestellt. Die Auswirkungen auf die psychomotorische Leistung können mehr als 5 Stunden anhalten, und einige Studien haben gezeigt, dass die negativen Auswirkungen auf die kognitive Leistung, insbesondere das verbale Gedächtnis, mehrere Tage anhalten können.

Der chronische Konsum von Amphetaminen hat negative Auswirkungen auf die kognitiven und psychomotorischen Fähigkeiten, die länger andauern als die Rauschphase und manchmal mit der Schwere oder Dauer des Konsums korrelieren. Die vorgeschlagenen Grenzwerte für die Zwecke von Sanktionen betragen: Konzentrationen von 41 ng/ml Amphetamin im Blut, 45 ng/ml Methamphetamin und 48 ng/ml MDMA sollten als gleichwertig mit einer Alkoholkonzentration von 0,2 g/l angesehen werden⁷⁶. Grenzwerte, die einer höheren BAK entsprechen, wurden nicht vorgeschlagen, da der Zusammenhang zwischen der Drogenkonzentration und dem Risiko von Verkehrsunfällen/Beeinträchtigungen unterschiedlich ist oder nicht ausreichend dokumentiert wurde. Bei einigen Substanzen wie Amphetamin und Methamphetamin sind bereits bei niedrigen Konzentrationen deutliche Beeinträchtigungen zu beobachten, insbesondere einige Zeit nach dem Konsum erheblicher Mengen dieser Substanzen.

Die Datenlage zu Kokain ist wesentlich geringer. In einer Studie von Hopper et al. wurden keine Auswirkungen einer niedrigen Kokain-Dosis (0,2 mg/kg) auf die Messung der Aufmerksamkeit, des Erinnerungsvermögens oder der Erkennungsleistung festgestellt⁷⁸. Da die akute Verabreichung von Kokain eine Hyperkortisolämie auslösen kann (die mit Symptomen wie Manie, Depression, Konzentrationsschwäche und Hyperaktivität einhergeht), wurden auch die Auswirkungen von Cortisol auf die Leistung untersucht. Eine niedrige Cortisol-Dosis (0,2 mg/kg) verbesserte und eine hohe Dosis (0,5 mg/kg) verschlechterte die Vigilanz-Aufmerksamkeit. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Ergebnisse angesichts mehrerer methodischen Einschränkungen (z. B. die niedrige Kokain-Dosis) mit Vorsicht zu interpretieren sind. Trotzdem deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass der Effekt von Kokain durch die Induktion einer Hyperkortisolämie beeinflusst werden kann⁷⁸. Vindenes et al. schlugen vor, dass für die Zwecke von Sanktionen ein Cut-off-Wert für Kokain im Blut von 24 ng/ml als gleichwertig mit einer Alkoholkonzentration von 0,2 g/l angesehen werden sollte⁷⁹.

Die Situation für die ADHS-Patienten im Erwachsenen-Alter, welche mit Methylphenidat bzw. Amphetamin therapiert werden, stellt sich aus arbeitsmedizinischer Sicht anders dar. Es liegen nur wenige Daten vor. Dabei konnte gezeigt werden, dass langwirksames Methylphenidat die Aktivitäten des täglichen Lebens bei jungen Erwachsenen mit ADHS verbessert. Insbesondere verbesserte Methylphenidat die Sicherheit beim routinemäßigen Autofahren und reduzierte gleichzeitig die ADHS-Symptome bei minimalen unerwünschten Wirkungen⁸⁰. Vergleichbare Daten für Amphetamin konnten nicht aufgefunden werden. In einer aktuellen Cochrane-Analyse verbesserten Amphetamine kurzfristig den Schweregrad der ADHS-Symptome, wie sie von Klinikern oder Patienten bewertet wurden, aber sie verbesserten nicht die Therapietreue. Amphetamine wurden mit einem höheren Abbruch der Behandlung aufgrund von unerwünschten Ereignissen in Verbindung gebracht. Insgesamt wurde die Qualität der durch diese Überprüfung gewonnenen Erkenntnisse gering oder sehr gering eingeschätzt⁸¹. Daher ist es empfehlenswert beim Führen von Fahrzeugen, bedienen von Maschinen und anderen potenziell gefährlichen Arbeiten unter einer laufenden Therapie mit Amphetamin bei Erwachsenen-ADHS Vorsicht walten zu lassen, auch wenn die aktuellen Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung die Einnahme von Psychostimulanzien (nicht substanzspezifisch-allgemein) in regulärer Dosis als die Fahreignung nicht beeinträchtigend ansehen⁸². Allerdings ist eine individuelle Einzelfallbetrachtung unerlässlich.

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⁵⁹ Betäubungsmittelgesetz vom 1. März 1994 (BGBl. I S. 358) in der Fassung vom 16. Dezember 2022 (BAnz AT 20.12.2022 V1).

⁶⁰ Fahrerlaubnis-Verordnung vom 13. Dezember 2010 (BGBl. I S. 1980), in der Fassung vom 2. März 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 56).

⁶¹ Straßenverkehrsgesetz vom 5. März 2003 (BGBl. I S. 310, 919), das zuletzt durch Artikel 16 des Gesetzes vom 2. März 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 56) geändert worden ist

⁶² Richards JR, Hawkins JA, Acevedo EW, et al. The care of patients using methamphetamine in the emergency department: perception of nurses, residents, and faculty. Subst Abus 2019; 40(1): 95–101.

⁶³ Zorick T, Nestor L, Miotto K, et al. Withdrawal symptoms in abstinent methamphetamine- dependent subjects. Addiction 2010; 105(10): 1809–1818.

⁶⁴ Amato L, Minozzi S, Davoli M, et al. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD005031.

⁶⁵ Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, et al. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003021.

⁶⁶ Henke J, Henkel D, Nägele B, et al. Erhebung von Ansätzen guter Praxis zur Integration Suchtkranker ins Erwerbsleben im Rahmen des SGB II. Abschlussbericht (Hrsg. FIA Forschungsteam Internationaler Arbeitsmarkt), Berlin 2009. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Drogen_und_Sucht/Berichte/Abschlussbericht_SGB_II_Sucht.pdf.

⁶⁷ Liang Y, Wang L, Yuan TF. Targeting withdrawal symptoms in men addicted to methamphetamine with transcranial magnetic stimulation: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2018; 75(11): 1199–201.

⁶⁸ Wiegel C, S. Sattler A, Göritz S. Work-related stress and cognitive enhancement among university teachers. In: Anxiety, Stress & Coping. 2015. (online first). doi:10.1080/10615806.2015.1025764.

⁶⁹ Sattler S, Schunck R. Associations between the big five personality traits and the non-medical use of prescription drugs for cognitive enhancement. Front Psychol 2009; 6: 1971. doi: 10.3389/fpsyg.2015.01971.

⁷⁰ Sattler S, Wiegel C. Cognitive test anxiety and cognitive Enhancement: The influence of students’ worries on their use of performance-enhancing drugs. Substance Use Misuse 2013; 48(3): 220–232.

⁷¹ Sattler S et al. Evaluating the drivers of and obstacles to the willingness to use cognitive enhancement drugs: the influence of drug characteristics, social environment, and personal characteristics. Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy 2014; 9: 8. doi.org/10.1186/1747–597X-9–8

⁷² Handlungsempfehlungen der Deutschen Rentenversicherung (DRV), der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) für die Verbesserung des Zugangs nach qualifiziertem Entzug in die medizinische Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 1. August 2017. https://www.vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/abhaengigkeit/_jcr_content/par/download_16/file.res/2017_HE_Nahtlosverfahren_2017–08–01_final.pdf

⁷³ Nachsorge für Menschen mit Abhängigkeitserkrankung. https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Reha/Reha-Nachsorge/Sucht-Nachsorge/sucht-nachsorge_node.html

⁷⁴ Kretzschmar M, Kretzschmar S. Chronischer Schmerz und Wiedereingliederung in das Erwerbsleben? Ergomed Prakt Arb Med 2015; 39: 18–28.

⁷⁵ Verstraete AG, Legrand SA. Drug use, impaired driving and traffic accidents. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2014.

⁷⁶ Elvik R. Risk of road accident associated with the use of drugs: a systematic review and meta-analysis of evidence from epidemiological studies. Accident Analysis and Prevention 2013; 60: 254–267.

⁷⁷ Ramaekers JG, Kuypers KP, Bosker WM et al. Effects of stimulant drugs on actual and simulated driving: perspectives from four experimental studies conducted as part of the DRUID research consortium. Psychopharmacology 2012; 222: 413–418.

⁷⁸ Hopper JW, Karlsgodt KH, Adler CM et al. Effects of acute cortisol and cocaine administration on attention, recall and recognition task performance in individuals with cocaine dependence. Human Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 511–516.

⁷⁹ Vindenes V, Jordbru D, Knapskog AB et al. Impairment based legislative limits for driving under the influence of non-alcohol drugs in Norway. Forensic Sci Int 2012; 219: 1–11.

⁸⁰ Cox DJ, Davis M, Mikami AY et al. Long-acting methylphenidate reduces collision rates of young adult drivers with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2012; 32(2): 225–230.

⁸¹ Castells X, Blanco-Silvente L, Cunill R. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8(8): CD007813. doi: 10.1002/14651858.CD007813.pub3.

⁸² Schubert W, Huetten M, Reimann C, Graw M et al. Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung – Kommentar. 3. Auflage 2018, S. 239.