5 Pharmakokinetik und
möglichen Wechselwirkungen
5.1 Pharmakokinetik
Im Wesentlichen kommen drei Aufbereitungsformen zur Anwendung: Mariuhana (luftgetrocknete Blatt-, Blüten- und Stängel-Teile mit einem THC-Gehalt von 0,5 bis 15%, Haschisch (in Platten gepresstes Harz der Blütenstände, oft mit Blüten und Blättern und einem THC-Gehalt von 2 bis 20%) und Haschischöl (nach Extraktion gewonnenes teerartiges Konzentrat mit einem THC-Gehalt bis zu 60%. Je nach Art und Züchtung kann der THC-Gehalt der Produkte auch höher liegen. Die drei gebräuchlichsten Verabreichungsmethoden sind die Inhalation durch Rauchen, die Inhalation durch Verdampfen und die orale Aufnahme, selten die intravenöse Applikation von Haschischöl99. Die rektale, die sublinguale bzw. die transdermale Applikation, Augentropfen und Aerosole wurden nur in wenigen Studien erprobt. Dabei erlangte nur die sublinguale Applikation klinische Bedeutung. Die Art der Verabreichung kann sich auf den Beginn, die Intensität und die Dauer psychoaktiver Effekte, auf die Wirkung auf Organsysteme und auf das Suchtpotenzial und die negativen Folgen des Konsums auswirken. Die Ermittlung der Pharmakokinetik von Cannabinoiden ist eine Herausforderung; niedrige Analyt-Konzentrationen, schneller und komplizierter Metabolismus und die physikalisch-chemischen Eigenschaften behindern die Trennung von interessanten Verbindungen aus biologischen Matrizes und voneinander100.
Der primäre psychoaktive Bestandteil THC wird während des Rauchens schnell über die Lunge aufgenommen und gelangt rasch in das Blut. In einer randomisierten kontrollierten Studie, die von Huestis et al. durchgeführt wurde, wurde THC im Plasma unmittelbar nach der ersten Inhalation von Marihuana-Rauch nachgewiesen, was die effiziente Absorption von THC aus der Lunge belegt. Die THC-Konzentrationen im Blut stiegen rapide an und erreichten ihr Maximum nach ca. 15 min. und wird während des Rauchens aufrechterhalten. Nach dem Rauchen nimmt die THC-Konzentration im Blut rasch ab, wohingegen die euphorische Stimmung weiter anhält und frühestens nach 3 bis 4 Stunden langsam abklingt (Abbildung 10). Die Bioverfügbarkeit von THC bei pulmonaler Applikation von Cannabis beträgt ca. 15 bis 25%. Obwohl das Rauchen die häufigste Art der Marihuana-Verabreichung ist, nimmt der Gebrauch von Verdampfern rapide zu (insbesondere beim „medizinischem“ Gebrauch). Die Verdampfung bewirkt ähnliche Effekte wie das Rauchen, reduziert gleichzeitig die Exposition gegenüber den Nebenprodukten der Verbrennung (möglichen Karzinogenen) und verringert die negativen respiratorischen Nebenwirkungen. Bei oraler Aufnahme von Cannabis bzw. THC-haltigen Arzneimitteln ist die Wirkung deutlich schwächer als beim Rauchen und tritt erst später ein101, 102, 103. Cannabinoide kommen in der Pflanze vor allem als pharmakologisch inaktive Carbonsäuren (über 95%) vor, die durch Erhitzen (Räuchern, Backen) in die aktiven Phenole umgewandelt werden (wobei die optimale Temperatur dafür bei ca. 200°C liegt)104.
Die Resorption erfolgt bei oraler Einnahme langsam und variabel, etwa 10% des THC ist bioverfügbar. Die intestinale Absorption von THC wird durch die Anwendung auf einer lipophilen Grundlage verbessert. Bei der intravenösen Applikation (selten) wird sowohl der maximale THC-Spiegel als auch die maximale Wirkung innerhalb von Minuten erreicht. Die THC-Konzentration sinkt innerhalb der ersten 30 min nach dem Erreichen des maximalen Blutspiegels rasch ab, um in den nächsten 4 bis 5 h wesentlicher langsamer gegen Null abzufallen. Die euphorisierende Wirkung lässt dagegen nach 1 bis 2 h deutlich nach und ist nach 5 bis 6 h vollständig abgeklungen104.
Die Verteilung von THC im Organismus erfolgt dreiphasig. In der ersten Phase wird THC in das Blut aufgenommen und rasch in gut durchblutete Organe und in das ZNS verteilt, wobei die THC-Konzentration im Blut abfällt. In der zweiten Phase akkumuliert THC im schlechter durchbluteten Fettgewebe (Depotbildung). In der dritten Phase strömt THC aus dem Fettgewebe zurück in das Blut, sodass der Abfall des THC-Blutspiegels langsam erfolgt. Die THC-Elimination wird zweiphasig bzw. polyphasig beschrieben. Durch die Cytochrom P450-abhängige Hydroxylierung105 entsteht aus THC der ebenfalls (psychoaktiv) wirksame Metabolit 11-Hydroxy- Δ9-THC (THC-OH). Anschließend erfolgt durch die Alkoholdehydrogenase in der Leber der weitere Abbau zum (inaktiven) 11-Nor-9-Carboxy-Δ9-THC (THC-COOH), der für die Analytik wichtige Bedeutung hat. THC-COOH wird nachfolgend in freier Form oder als Phase II-Metabolit über den Urin und Stuhl ausgeschieden.
Die Elimination einer Substanz aus dem Blutkreislauf kann sowohl durch Metabolisierung als auchdurch unveränderte Ausscheidung erfolgen. Die Plasma-Clearance, die ein Parameter für die Eliminationsgeschwindigkeit darstellt, ist somit von beiden Prozessen abhängig. Werte für die Plasma-Clearance von THC bewegen sich zwischen 777 ± 690 ml/min und 980 ± 150 ml/min. Diese hohen Werte sprechen für eine ausgeprägte Metabolisierung, die auch den hohen First-Pass-Effekt bei oraler Gabe erklärt, und korrelieren mit dem hepatischen Blutfluss über die Pfortader, der mit ca. 1050 ml/min angegeben wird. Der hepatischen Blutfluss scheint damit der geschwindigkeitsbestimmende Schritt bei der Elimination zu sein. 65 % des ursprünglich vorhandenen THCs werden mit dem Stuhl ausgeschieden, nur 25 % mit dem Urin. Das liegt sicher daran, dass die renale Clearance des polaren Metaboliten THC-COOH und des THC-COOH-Glucuronids noch immer gering ist, da deren hohe Bindung an Plasma-Lipoproteine eine Filtration in der Niere erschwert.
Neben der Clearance ist die Eliminationshalbwertzeit ein Parameter zur Charakterisierung. Ein Vergleich von Halbwertzeiten aus verschiedenen Studien ist allerdings nur sinnvoll, wenn die Beobachtungszeiträume und verschiedenen Verteilungsphasen berücksichtigt werden. Wie bereits oben erwähnt kann der Abfall der THC-Konzentration in (mindestens) drei Phasen unterteilt werden. Jeder dieser Phasen lässt sich dann eine eigene Halbwertzeit zuordnen (t ½ α, t ½ β und t ½ γ). Laut Toennes et al. bewegt sich die Halbwertzeit der β-Phase in einer Größenordnung von 1,6 h, während sie in der γ-Phase auf ca. 18–36 h ansteigt106. In vorangegangenen Studien zur Pharmakokinetik von THC ergaben auf den ersten Blick davon und untereinander abweichende Werte, die sich jedoch in Einklang bringen lassen, wenn die Phasen beachtet werden. Bei einem Beobachtungszeitraum von vier Wochen errechnete sich sogar eine Halbwertzeit von 12 Tagen, die einer vierten, terminalen Phase zugeordnet werden kann. Entscheidend für die klinische (forensische) Beurteilung ist die Tatsache, dass THC wegen der Depotbildung im Fettgewebe je nach Regelmäßigkeit des Konsums (der Anwendung) und der verabfolgten Dosis auch noch viele Stunden bis Tage nach der letzten Applikation im Blut nachweisbar ist. Hohe Konzentrationen finden sich wegen der kurzen Halbwertszeit bzw. raschen Metabolisierung allerdings nur zeitnah nach der Einnahme. Prinzipiell eignen sich also THC-Konzentrationsbestimmungen im Blut für die Abschätzung einer akuten Beeinflussung durch den Wirkstoff (in der Verkehrs- bzw. Arbeitsmedizin). Dagegen lassen THC-COOH-Konzentrationen aufgrund der langen Plasmahalbwertszeit von 25 bis 37 h und der Akkumulation eher Aussagen zu einem vorangegangenen chronischen Gebrauch zu. Das Nachweisfenster eines länger zurückliegenden Gebrauchs lässt sich anhand von THC-COOH Konzentrationen im Urin weiter öffnen. Gleiches gilt für die THC und THC-COOH-Konzentrationen in Haaren. Die Besonderheiten der Pharmakokinetik erklären die häufig mangelnde Übereinstimmung klinischer Veränderungen beim Konsumenten mit dem THC-Blutspiegel, im Unterschied zu Ethanol. Die wichtigsten THC-Metaboliten sind 11-OH-THC (der einzige aktive Metabolit) und THC-COOH, das über mehrere Wochen im Stuhl und Urin ausgeschieden wird. Daher kann die Abstinenz durch die Analyse von THC-COOH im Urin nachgewiesen werden, während die Blut-THC-Analyse gegenwärtig zur Bestätigung der jüngsten Exposition verwendet wird107,108, 109.
Auch CBD unterliegt einem signifikanten First-Pass-Effekt, der zur Bildung einer Reihe von Metaboliten führt, insbesondere 7-Hydroxy-CBD und CBD-7-COOH108. Die Halbwertszeit der CBD beim Menschen liegt zwischen 18–33 h nach intravenöser Verabreichung, 27–35 h nach dem Rauchen und 2–5 Tage nach oraler Applikation. Die Bioverfügbarkeit von oralem und inhalierten CBD beim Menschen liegt bei etwa 6% bzw. 31%, was für einen substanziellen First-Pass-Effekt spricht. Die orale Applikation von CBD (ca. 700 mg) über sechs Wochen an 14 Huntington-Patienten führte zu einem niedrigen Plasma-Konzentrationen von 5,9 – 11,2 ng/ml110. Oral zugeführter Cannabisextrakt (10 mg THC; 10 mg CBD) führte zu deutlich niedrigeren CBD-Konzentrationen (0,0 – 2,6 ng/ml) 30–120 min nach der Verabreichung. Die Absorption wurde mit gleichzeitiger Nahrungsaufnahme erhöht. Neu ist die Erkenntnis, dass CBD den THC-Abbau hemmt, und das CBD nach oraler (subkutaner) Gabe im Organismus teilweise in THC umgebaut wird. Dies ist insofern von Bedeutung, da CBD ja zunehmend für verschiedene medizinische Indikationen eingesetzt wird111.
5.2 Wechselwirkungen mit
Arzneistoffen
Metabolische und pharmakodynamische Wechselwirkungen können zwischen (medizinischem) Cannabis und anderen Arzneimitteln bestehen. Die Quantifizierung des in vitro-Stoffwechsels exogener Cannabinoide, einschließlich THC, CBD und Cannabinol (CBN), deutet darauf hin, dass die hepatischen Cytochrom P450 (CYP450) Isoenzyme 2C9 und 3A4 eine bedeutende Rolle im primären Metabolismus von THC und CBN spielen, während 2C19 und 3A4 für den Metabolismus von CBD verantwortlich sein können105. Es gibt wenige klinische Studien, die die Wirkung von exogenen Cannabinoiden auf den Metabolismus anderer Medikamente quantifizieren. Die gleichzeitige Verabreichung von Ketoconazol mit oromukosalem Cannabisextrakt, der THC und CBD enthält (Sativex®), führte zu einer Erhöhung der maximalen Serumkonzentration und -fläche unter der Kurve sowohl für THC als auch CBD um das 1,2-fache auf das 1,8-fache bzw. das 2-fache; die gleichzeitige Verabreichung von Rifampicin ist mit einer Verringerung der THC- und CBD-Werte verbunden. In klinischen Studien wurde die Verwendung von Marinol® (Dronabinol) nicht mit klinisch signifikanten Wechselwirkungen von Medikamenten in Verbindung gebracht, obwohl additive pharmakodynamische Effekte möglich sind, wenn es zusammen mit anderen Wirkstoffen mit ähnlichen pharmakologischen Effekten verabreicht wird (Sedativa, Alkohol und Antihistaminika können die sedierende Wirkung erhöhen; trizyklische Antidepressiva, Stimulanzien und Sympathomimetika können die Tachykardie steigern und ggf. arrhythmogen wirken). Zusätzlich kann das Rauchen von Cannabis die Theophyllinverstoffwechselung steigern, wie man auch nach dem Rauchen von Tabak beobachtet112, 113, 114.
Jüngste in-vitro-Studien haben gezeigt, dass CBD ein potenter Inhibitor von mehreren Cytochrom-P450-Enzymen ist, einschließlich CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2D6 und CYP3A4115, 116, 117. Daher ist davon auszugehen, dass CBD signifikante pharmakokinetische Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen aufweist. In einigen Studien wurde gezeigt, dass CBD den Blutspiegel von Δ9-THC (metabolisiert durch CYP2C9, CYP2C19 und CYP3A4) leicht erhöht, indem es seine Umwandlung in 11-OH-THC verringert. Darüber hinaus haben Tierversuche ergeben, dass CBD Wechselwirkungen mit Antikonvulsiva hat. Fraglich ist, ob dieser Effekt auf einen pharmakokinetischen Mechanismus zurückzuführen ist. Pharmakokinetische Wechselwirkungen mit weiteren Medikamenten sind wahrscheinlich, aber Studien fehlen118, 119.
6 Praktische Bewertung aus
arbeits- und verkehrsmedizinischer Sicht
6.1 Aktuelle Literatur
Die mögliche Legalisierung des Cannabiskonsums führt unweigerlich zu der Frage, welche Risiken dies für die Arbeitswelt nach sich ziehen könnte. Ergebnisse des „National Survey on Drug Use and Health USA 2015“ zeigten, dass mehr als 13% der Erwachsenen im Untersuchungszeitraum (1 Jahr) Cannabis konsumiert hatten und über 8% innerhalb des letzten Monats. Dies steht im Einklang mit einer Untersuchung aus dem Jahr 2006 über die Entwicklung des Cannabiskonsums bei Arbeitnehmern, wobei mehr als 3% der Befragten Cannabiskonsum am Arbeitsplatz in den letzten 12 Monaten angaben120. Dieser Trend konnte in den letzten Jahren nicht umgekehrt werden121. Die Zahlen in Deutschland dürften sich in ähnlicher Größenordnung bewegen.
Die Bedenken bezüglich des Cannabiskonsums von Arbeitnehmern betreffen sowohl akute körperliche Störungen und Beeinträchtigungen bei der Entscheidungsfindung als auch langfristige kognitive Defizite. Somit wurden in den Vereinigten Staaten arbeitsmedizinische Empfehlungen erarbeitet, um mit der zunehmenden Legalisierung von Cannabis in weiteren Bundesstaaten Schritt zu halten. Da es nur wenige Studien gibt, die das Risiko von Unfällen am Arbeitsplatz nach Cannabisexposition untersuchen, kann das Führen von Kraftfahrzeugen praktisch als ein Modell für die Prüfung sicherheitsrelevanter Fragen dienen7, 122, 123. Die Meinungen der Konsumenten über das Fahren unter dem Einfluss von Cannabis sind sehr unterschiedlich, ebenso wie die vorliegenden quantitativen Daten. Eine Arbeitsgruppe konnte eine signifikante Zunahme bei den Unfalltoten in Kalifornien nach der Freigabe des Cannabiskonsums im Jahr 2012 nachweisen; eine weitere Studie fand jedoch keine signifikanten Unterschiede in den drei Jahren nach der Legalisierung des Freizeitkonsums in den Bundesstaaten Colorado und Washington124, 125. In einer Meta-Analyse von Beobachtungsstudien von 1982 bis 2015 wurde der Einfluss von THC, welches mittels Blut-, Speichel- oder Urintests nachgewiesen wurde, mit einem Anstieg des Crash-Risikos bei Kraftfahrzeugen von „geringer bis mittlerer Größe“ in Verbindung gebracht126. Andererseits fand eine Fall-Kontroll-Studie über Arbeitsunfälle keinen signifikanten Unterschied im Risiko zwischen Arbeitnehmern, die positiv auf Cannabis getestet wurden, und einer Stichprobe von Arbeitnehmern ohne nachweisbaren Konsum127. Das Problem bei einer solchen Studie ist, dass THC eine lipophile Verbindung ist, die im Fettgewebe abgelagert wird und im Urin für viele Tage nach dem Abklingen der anderen Effekte nachweisbar ist (siehe Abschnitt 5.1).
Zahlreiche Studien zu kognitiven und psychomotorischen Effekten von Cannabis wurden in den letzten Jahrzehnten durchgeführt. Eine Arbeit aus dem Jahr 2013 fasste die aktuelle Forschung zu diesem Thema zusammen. Diese Arbeit hob die negativen Auswirkungen von Cannabis auf Lernen und Gedächtnis hervor, zusätzlich zu Defiziten bei Aufmerksamkeit, Konzentration und abstraktem Denken128. Der wissenschaftliche Konsens darüber ist jedoch durch verwirrende Variablen (einschließlich Prüfungsszenario, Dosis und Dauer des Cannabiskonsums durch die Testpersonen) beeinträchtigt worden129. Einige Studien konnten zeigen, dass der akute Cannabisgebrauch die kognitive Leistungsfähigkeit bei erfahrenen Konsumenten nicht signifikant mindert (Toleranzentwicklung!), obwohl bei einer größeren Anzahl der Probanden eine Verminderung oder Verzögerung der kortikalen Verarbeitung nachgewiesen werden konnte. Obwohl definitive Schlussfolgerungen über die akuten und anhaltenden Wirkungen THC immer noch problematisch sind, gibt es inzwischen eine Vielzahl von Belegen, die die Persistenz neurokognitiver Beeinträchtigungen von Stunden bis Wochen belegen. Mehrere Studien zum „Marihuana-high“ belegen einen Zusammenhang zwischen THC-Konzentration und neurokognitiver Dysfunktion. Die Restwirkungen setzten sich jedoch auch bei Probanden fort, die sich subjektiv nicht mehr beeinträchtigt fühlten. So bedeutet die subjektive Rückkehr zum mentalen Ausgangszustand möglicherweise nicht die vollständige Rückkehr der neurokognitiven Funktion131.
Umfangreiche Untersuchungen liegen aus dem Bereich der funktionellen Psychomotorik vor, um die Auswirkungen des Cannabisgebrauchs im Zusammenhang mit der Verkehrssicherheit zu beurteilen. Diese Untersuchungen zeigen, dass akuter Cannabiskonsum mit einem erhöhten Risiko für einen Autounfall und insbesondere für tödliche Kollisionen verbunden ist. Die Effekte sind sicherlich individuell und dosisabhängig. Trotzdem besteht Einigkeit darüber, dass der Cannabisgebrauch häufig mit Beeinträchtigungen der Spurverfolgung und der Bremsreaktionszeit verbunden ist131. Zudem wurden einerseits Geschwindigkeitsübertretungen sowie andererseits verminderte Risikobereitschaft beobachtet. Ebenso hat es Untersuchungen in der Luftfahrt gegeben, die mit einer Beeinträchtigung des Fahrverhaltens korrelieren. In einer Simulator-Studie wurde die Anzahl der Querruder-, Höhenruder- und Drosselklappenänderungen, die Abweichung von der Mitte der Landebahn bei der Landung und die seitliche bzw. vertikale Abweichung von einem idealen Gleitpfad und der Mittellinie über die letzte Meile des Landeanfluges gemessen. Alle Parameter wurden bei den Probanden 1, 4 und 24 Stunden nach dem Konsum von Cannabis beeinträchtigt132. Die Untersuchungen zur Verkehrssicherheit wurden durch weitere Forschungsarbeiten untermauert. Diese zeigen, dass die Droge bei sehr hoher Dosis anhaltende, negative Auswirkungen auf das verbale und visuelle Gedächtnis, die Funktionsfähigkeit als Führungskraft, die visuelle Perzeption, die psychomotorische Geschwindigkeit und die manuelle Geschicklichkeit verursacht. Dieser Effekt persistiert auch noch nach 28 Tagen Abstinenz. Leistung und Sicherheit könnten möglicherweise auch nach einer mehrwöchigen Abstinenzzeit gefährdet sein130, 133. Heishman et al.134 konnten vor längerer Zeit zeigen, dass bereits ein geringer Cannabis-Konsum komplexe neurophysiologische Prozesse über 24 Stunden negativ beeinflusst. Es ist zu beachten, dass ein überwiegender Teil der Studien über den funktionellen Effekt von Marihuana mit Präparationen durchgeführt wurde, die nur relativ wenig THC enthielten (± 4% THC). Die heute auf dem Markt erhältlichen Präparate enthalten häufig deutlich mehr THC (bis 19%). Die exekutiven Funktionen und die motorische Kontrolle über einen Zeitraum von mehr als 6 Stunden nach Beendigung des Rauchens wurden nachhaltig beeinträchtigt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die jetzt erhältlichen Cannabis-Züchtungen mit hohem THC-Gehalt proportional intensivere und länger anhaltende psychomotorische Effekte haben dürften135, 136.
Cannabinoide sind eine der am häufigsten anzutreffenden psychoaktiven Substanzen im Blut von Autofahrern, die drogenbeeinträchtigt und/oder an Unfällen beteiligt waren. Um die akuten und langfristigen Auswirkungen auf die psychomotorischen Funktionen, die an der kurzfristigen Fähigkeit und langfristigen Fahrtüchtigkeit beteiligt sind, besser zu verstehen, wurden kürzlich experimentelle Untersuchungen auf der Grundlage von Labor-, Simulator- oder On-Road-Studien unter Einbeziehung struktureller und funktioneller Hirn-Bildgebung durchgeführt. Die Ergebnisse bestätigten eine durch Cannabis verursachte Beeinträchtigung der tatsächlichen Fahrleistung durch häufigen Spurwechsel („Schlangenlinien“, siehe Abbildung 11) und des Verlustes der Abstandskontrolle zum vorausfahrenden Fahrzeug. Akute und langfristige dosisabhängige Beeinträchtigungen spezifischer kognitiver Funktionen und psychomotorischer Fähigkeiten wurden ebenfalls festgestellt, die über Wochen nach Abstinenz nachweisbar sind. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass der gemeinsame Konsum von Alkohol und Cannabis das Fehlerrisiko stärker erhöht, als der Konsum von Alkohol oder Cannabis allein. Obwohl die Korrelation zwischen Blut- oder Speichelkonzentrationen und psychoaktiven Effekten von THC noch nicht vollständig verstanden ist, zeigt die Praxis, dass die Blutentnahme der effektivste Weg ist, um das Ausmaß der Beeinträchtigung von Autofahrern unter dem Einfluss von Cannabis zu bewerten. Die Bestimmung von Cannabis-Metaboliten im Blut kann sich auch als nützlich erweisen, um einen chronischen Cannabiskonsum zu diagnostizieren, der auf eine Sucht und damit auf eine langfristige Fahruntüchtigkeit hinweist. Blut-, Haar- und wiederholte Urinanalysen sind hilfreich, um die Abstinenz zu bestätigen137.
In der Schweiz gilt schwerer Cannabiskonsum als unvereinbar mit sicherem Fahren. In der schweizerischen Verkehrspolitik sind Autofahrer, die unter dem Verdacht des regelmäßigen Cannabiskonsums stehen deshalb verpflichtet, sich einer medizinischen Beurteilung ihrer langfristigen Fahrtüchtigkeit zu unterziehen. Eine Vollblutkonzentration des Cannabis-Metaboliten THC-COOH von 40 µg/l wird derzeit von Schweizer Kriminaltechnikern als Entscheidungsgrenze für den regelmäßigen Cannabiskonsum verwendet. Eine aktuelle Studie zielte darauf ab, die Eignung der THC-COOH-Glucuronid-Blutkonzentrationen als zusätzlicher und/oder besserer Marker für die Häufigkeit des Cannabiskonsums zu untersuchen. Vollblutproben von 23 schweren und 25 gelegentlichen Konsumenten, die in einer Placebo-kontrollierten Cannabis-Raucherstudie eingeschrieben waren, wurden auf THC-COOH und THC-COOH-Glucuronid analysiert. Basierend auf der Analyse der ROC-Kennlinie (Receiver Operating Characteristics) konnten Konzentrationsgrenzwerte zur Unterscheidung dieser beiden Gruppen festgelegt werden. Vorgeschlagene Schwellenwerte für den schweren Gebrauch waren THC-COOH-Glucuronid 52 µg/l (100% Spezifität; 41% Sensitivität) und/oder THC-COOH 58 µg/l (100% Spezifität; 43% Sensitivität). Optimale Schwellenwerte für den gelegentlichen Gebrauch waren THC-COOH-Glucuronid 5 µg/l (73% Spezifität; 97% Sensitivität) und/oder THC-COOH 5 µg/l (62% Spezifität; 98% Sensitivität). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die THC-COOH-Glucuronid-Vollblutkonzentration ein nützlicher Parameter ist, der den freien THC-COOH-Spiegel ergänzt, um die Intensität des Cannabiskonsums zu beurteilen138.
Chronischer Cannabis-Gebrauch führt zur Toleranzentwicklung (auch bezüglich der psychoaktiven Wirkung). Es konnte gezeigt werden, dass die Beeinträchtigung bei Akut- oder Kurzzeitkonsumenten signifikant größer ist als bei chronischen Anwendern. In der Doppelblindstudie von Hart et al.129 konnte nachgewiesen werden, dass akutes Marihuana-Rauchen geringere Auswirkungen auf die Lösung komplexer kognitiver Aufgaben bei chronischen Konsumenten hat. Es ist jedoch nicht klar, ob die Entwicklung der Toleranz zu einer „erhöhten“ Sicherheit unter diesen chronischen Konsumenten führt. Studien haben den Cannabiskonsum direkt mit einer erhöhten Prävalenz von Arbeitsunfällen in Verbindung gebracht. Normand und Salyards fanden, dass Postangestellte, die positiv auf Marihuana auf im Urin getestet worden waren, 55% mehr Arbeitsunfälle, 85% mehr Verletzungen und eine 75% höhere Abwesenheitsrate erlitten im Vergleich zu den negativ getesteten Angestellten139.
6.2 Rechtliche Situation in Deutschland unter besonderer Berücksichtigung des
Verkehrsrechts109
Nach deutscher Gesetzgebung gilt aktuell folgendes: Drogenkonsum per se ist nicht strafbar. Dagegen sind Herstellung, Erwerb, Besitz und Verkauf illegaler Drogen, also (derzeit noch) auch von Cannabis, nach dem Betäubungsmittelgesetz strafbar. Der Besitz geringer Mengen führt in der Regel jedoch nicht zu einer Anklage, sondern gemäß §153a der Strafprozessordnung zur Einstellung des Verfahrens wegen Geringfügigkeit gegen Auflagen. Im Straßenverkehrsrecht kommen je nach Tatbestand verschiedene Gesetze zur Anwendung. Für das Führen eines Kraftfahrzeugs unter Wirkung von Cannabis gelten strafrechtlich dieselben gesetzlichen Tatbestände und Rechtsfolgen wie für das Fahren unter Alkoholeinfluss. Bei einer Blutalkoholkonzentration ≥ 1,1 ‰ geht man von absoluter Fahruntüchtigkeit aus, deren Gegenteil rechtlich nicht bewiesen werden kann. Im Gegensatz zu Alkohol existiert kein solcher Grenzwert für THC. Um daher eine „rauschmittelbedingte Fahrunsicherheit“ zu bejahen, reicht der Nachweis eines Cannabiskonsums nicht aus. Anstelle des Kriteriums der absoluten Fahruntüchtigkeit tritt bei Fahren unter Cannabiseinfluss die relative Fahruntüchtigkeit. Zu deren Beweis müssen neben dem Nachweis der Droge Fahrfehler oder Ausfallserscheinungen hinzukommen. Während es für Alkohol einen gesetzlich festgelegten Grenzwert gibt (0,5 ‰ Blutalkoholkonzentration), bei dessen Überschreiten mit einer Wirkung mit Sicherheit gerechnet werden muss, genügt laut Gesetzestext bei Betäubungsmitteln der Nachweis der Substanzen im Blut. Eine Ausnahme gibt es für Cannabis, hier existiert eine Grenzwertempfehlung (nach neuesten Empfehlungen der Grenzwertkommission140 liegt der Grenzwert für THC bei 3,0 ng/ml).
Wird THC-COOH im Rahmen einer Kontrolle nachgewiesen, können, selbst wenn der THC-Wert unter dem empfohlenen Grenzwert liegt, trotzdem rechtliche Konsequenzen für den Konsumenten entstehen. Besitzt der Konsument eine Fahrerlaubnis und wird die Fahrerlaubnisbehörde von dem Cannabiskonsum in Kenntnis gesetzt, muss sie die Fahreignung überprüfen. Dem Begriff der „Eignung“ kommt in der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) eine zentrale Rolle zu, sie ist Voraussetzung zum Führen eines Kraftfahrzeugs. Erteilung und Fortbestand einer Fahrerlaubnis hängen davon ab. §14 FeV befasst sich mit der „Klärung von Eignungszweifeln in Hinblick auf Betäubungsmittel und Arzneimittel“ und legt fest, „dass ein ärztliches Gutachten beizubringen ist, wenn Tatsachen die Annahme begründen, dass Einnahme von Betäubungsmitteln im Sinne des Betäubungsmittelgesetzes vorliegt“. Cannabis hat hier eine Sonderstellung, da unterschiedliche Konsummuster unterschiedliche rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Bei einmaligem oder gelegentlichem Konsum geht man von Fahreignung aus, sofern Fahren und Konsum voneinander getrennt werden können. Erst wenn zu gelegentlichem Konsum weitere Auffälligkeiten hinzukommen, kann die Fahrerlaubnisbehörde eine medizinisch-psychologische Untersuchung (MPU) anordnen. Liegt ein regelmäßiger Cannabiskonsum vor, spricht man dem Konsumenten die Fahreignung generell ab. Der Einschätzung des Konsumverhaltens kommt demnach bei der Fahreignungsbegutachtung ein hoher Stellenwert zu. Kriterien, Einordnung anhand gemessener THC-COOH-Konzentrationen und entsprechende Konsequenzen fasst Tabelle 6 zusammen.
Im Falle der medizinischen Anwendung von Cannabis bzw. cannabinoidhaltigen Arzneimitteln sollte der Patient ausdrücklich, wie bei allen psychoaktiven Substanzen, auf die mögliche Beeinträchtigung im Straßenverkehr hingewiesen werden. Diese Aufklärung sollte auch schriftlich per Unterschrift dokumentiert werden. Die Beurteilung der Fahreignung bei medizinischer Verwendung von cannabinoidhaltigen Medikamenten unterliegt den gleichen rechtlichen Regelungen wie bei anderen Arzneimitteln. Seit August 1998 ist in der Bundesrepublik Deutschland das Fahren unter Einfluss psychoaktiver Substanzen verboten. Das Führen eines Kraftfahrzeuges unter der Wirkung bestimmter psychoaktiver Substanzen ist nach §24a StVG ordnungswidrig, es sei denn der Patient kann nachweisen, dass er diese Wirkstoffe im Rahmen einer Therapie für einen konkreten Krankheitsfall einnimmt. Die Verordnung über die Zulassung von Personen zum Straßenverkehr (Fahrerlaubnis-Verordnung, FeV) regelt in §14 die Rahmenbedingungen der Fahrtauglichkeit bei der Einnahme von Betäubungsmitteln. Nach abgeschlossener Einstellungsphase der Cannabistherapie können die Patienten, sofern sie frei von Nebenwirkungen sind, Auto fahren (durch die Medikation soll die grundsätzliche Fahrtüchtigkeit erst wiederhergestellt werden). Ob eine Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist, muss jedoch im Einzelfall entschieden werden! Dem Patienten wird empfohlen, beim Führen eines Fahrzeugs eine Kopie des Betäubungsmittelrezeptes oder einen Behandlungsausweis mitzunehmen141, 142. Es sei an dieser Stelle auf die Stellungnahme der Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) vom 15.01.2014 verwiesen. Die Empfehlung der BASt ist, dass die Fahrerlaubnisbehörden bei ärztlicher Verordnung von einer Dauermedikation mit Cannabisprodukten ggf. eine Einzelfallprüfung der psychophysischen Leistungsfähigkeit nach Nr. 9.6.2 der Anlage 4 der FeV anfordern sollen. Haben die Patienten im Vorfeld der ärztlich verordneten Cannabismedikation gegen das StVG oder die FeV im Zusammenhang mit Cannabis verstoße, so müsste neben der Fahreignungsprüfung hinsichtlich der ärztlich verordneten Cannabismedikation natürlich auch geprüft werden, ob weiterhin ein Cannabismissbrauch besteht. Diese Ausführungen sind für die Verordnung von cannabinoidhaltigen Fertigarzneimitteln nachvollziehbar. Eine einfache Übertragung auf den gestatteten Umgang mit bestimmten Cannabisblüten erscheint jedoch schwer möglich. Die Definition des „Arzneimittels“ im AMG kann darauf wohl eher nicht angewendet werden. Diese Arzneimitteldefinition bestimmt, dass für die dort genannten Präparate die Vorschriften des Arzneimittelgesetzes gelten, dessen Hauptzweck die Gewährleistung der Arzneimittelsicherheit ist. Wenn in § 24a StVG von einem „verschriebenen Arzneimittel“ die Rede ist, wird damit klar auf ein ärztliches Rezept verwiesen (im Fall von Cannabis auf ein Betäubungsmittelrezept). Darauf müssen eine eindeutige Arzneimittelbezeichnung, die Darreichungsform, die Bezeichnung und Gewichtsmenge des Mittels pro Darreichungsform sowie eine Einnahmeanweisung mit Benennung der Dosierung vermerkt sein. Anzumerken ist, dass in der aktualisierten Begutachtungsrichtlinie der BASt diese Unterscheidung (Arzneimittel vs. Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle) nicht gemacht wird, obwohl mit erheblichen verkehrsrechtlichen Konsequenzen zu rechnen ist, wenn, wie zu erwarten, eine selbstbestimmte Einnahme von Cannabisblüten nicht als Verschreibung eines Arzneimittels im Sinne des §24a StVG gesehen wird. Die Rechtslage muss daher aktuell noch als teilweise ungeklärt angesehen werden143, 144.
6.3 Arbeitsmedizinische Sicht
Nach wie vor gibt es erhebliche Unklarheiten zum Umgang mit Mitarbeitern, die unter dem Verdacht des gelegentlichen oder regelmäßigen Konsums von Cannabis stehen. Gesetzliche Regelungen gibt es hierfür nicht, sieht man von einigen wenigen Vorschriften (z.B. Unfallverhütungsvorschrift für Wachleute) ab. Entscheidend ist nach den Unfallverhütungsvorschriften die Fähigkeit, die Arbeit verrichten zu können, ohne andere oder sich selbst zu gefährden (§ 15 Abs. 2, 3 Unfallverhütungsvorschrift BGV A 1). Der Umgang mit Cannabis (auch im Hinblick auf eine eventuelle Legalisierung) im Betrieb sollte durch eine Betriebsvereinbarung geregelt werden, so wie dies teilweise schon für Alkohol geschieht. In solchen Vereinbarungen wird z.B. ein absolutes Alkoholverbot geregelt. Klarheit über den Umgang mit Cannabis ist für alle Beteiligten wichtig. Kommt es unter Einfluss von Cannabis zu einem Unfall, stellt sich die Frage nach der Haftung (z.B. fahrlässige Körperverletzung, Regress der Berufsgenossenschaft, Arbeitnehmerhaftung, Verletzung der Aufsichtspflicht durch Vorgesetzte, Abmahnung, Kündigung). Große Unsicherheit besteht häufig, wenn bei einem Mitarbeiter erkennbare Anzeichen bestehen, dass ein sicheres Arbeiten nicht mehr gewährleistet ist (z.B. „verdächtige Fehlhandlungen“). Es ist hier eine Regelung zu treffen, die einerseits die Persönlichkeitsrechte wahrt und andererseits den ggf. entstehenden besonderen Gefahren für die Sicherheit im Betrieb Rechnung trägt. Kann er/sie den Verdacht nicht ausräumen, sollte als Entlastungsmöglichkeit ein Testverfahren (z.B. Urinscreening) angeboten werden. Dies ist von Bedeutung, wenn „arbeitsrechtliche Schritte“ anstehen, um sich vom ungerechtfertigten Vorwurf eines Fehlverhaltens zu entlasten. Ein allgemeines, anlassunabhängiges Drogenscreening ist aus rechtlichen Gründen in Deutschland nicht möglich. Über die moralischen, ethischen und juristischen Probleme von Test auf Alkohol und illegale Drogen am Arbeitsplatz wird auch international schon lange und kontrovers diskutiert145. In den USA wurden erstmals 1988 Drogentests am Arbeitsplatz bei Staatsangestellten durchgeführt und die dafür erforderlichen Standards festgelegt. Das „Federal Workplace Testing Program“ (U.S. Department Health and Human Services Drug Testing Standards) regelt die Untersuchung von Haar-, Speichel-, Schweiß- und Urinproben auf THC, Kokain, Phencyclidin, Opiaten (mit Schwerpunkt Heroin) und Amphetaminen am Arbeitsplatz unter Verwendung von Schnelltests146, 147. In Finnland wurde im Jahr 2004 eine entsprechende Gesetzgebung verabschiedet148. Über eine sehr ähnliche Gesetzgebung verfügt auch Italien149.
Ein Missbrauch von illegalen Drogen bei der Arbeit führt in der Regel zu arbeitsrechtlichen Konsequenzen. Neben der Nichtzahlung des Lohnes für die Zeit der Entfernung vom Arbeitsplatz kommen auch Abmahnungen und ggf. eine Kündigung in Betracht. Kann der Betroffene sein Verhalten allerdings nicht mehr steuern, weil eine Suchterkrankung vorliegt, scheiden diese Maßnahmen aus. In Betracht kommt dann eine auf die Krankheit gestützte personenbedingte Kündigung, deren Rechtfertigung an andere, insgesamt strengere Voraussetzungen geknüpft ist. Da sich meistens nicht von vornherein sagen lässt, ob eine Suchterkrankung vorliegt oder nicht, gibt es in vielen Betrieben und Dienststellen des öffentlichen Dienstes sog. Stufenpläne, durch die möglichst frühzeitig Probleme angegangen werden sollen. Diese Stufenpläne bieten den Betroffenen auf der einen Seite Chancen, da sie mit Hilfsangeboten (Kontakt mit betrieblichen oder externen Suchtberatern, Entziehungskuren) verbunden sind. An dieser Stelle nimmt der Betriebsarzt eine Schlüsselrolle ein. Einerseits ist er der Arbeitssicherheit verpflichtet, andererseits aber auch den Interessen des betroffenen Arbeitnehmers150.
Es gibt viele Ursachen für Beeinträchtigungen wie Müdigkeit, Medikamentenkonsum (rezeptfrei, verschreibungspflichtig, illegal), Konsum von illegalen Drogen, etc. Eine durch Cannabis-Konsum bedingte Beeinträchtigung am Arbeitsplatz kann unter Umständen schwerwiegende Folgen haben. Ein wichtiger Schritt zur Prävention ist die Entwicklung klarer Richtlinien für alle Beteiligten am Arbeitsplatz mit einem fairen und konsistenten Ansatz (Betriebsvereinbarung!). Gegenwärtig gibt es nur begrenzte Möglichkeiten, die Beeinträchtigung von Cannabis mittels Screening-Tests zu objektivieren. Darüber hinaus gelten Substanzprüfungen in Deutschland generell als diskriminierend und werden nur in bestimmten Situationen (z.B. bei sicherheitsrelevanten Arbeiten) empfohlen. Ähnliche Regularien gelten in Kanada. So weist die kanadische Menschenrechtskommission151 darauf hin, dass „Drogentests am Arbeitsplatz ein komplexes Thema sind, das viele Faktoren beinhaltet, wie z.B.: Menschenrechtsgesetzgebung, Sicherheit, Privatsphäre, Arbeitsnormen, Bestimmungen von Tarifverträgen, regulatorische Anforderungen und das Niveau der Überwachung am Arbeitsplatz“. Anders als bei einem Alkoholtest weist ein positives Testergebnis z. B. für THC-COOH nicht unbedingt darauf hin, dass der Proband in diesem Moment beeinträchtigt ist. Wie vom American College of Occupational and Environmental Medicine festgestellt wird152, „sollten Mitarbeiter, die am Arbeitsplatz beeinträchtigt zu sein scheinen, immer nach den Richtlinien des Arbeitgebers beurteilt werden. Der Nachweis von THC im Urin korreliert nicht mit einer Beeinträchtigung. Die Blutwerte korrelieren direkter, aber alle Bewertungen sollten eine klinische Gesamtbewertung der Beeinträchtigung beinhalten.“
Die beabsichtigten und unbeabsichtigten physiologischen Wirkungen von Cannabis auf die neurokognitive Leistungsfähigkeit reichen von mehreren Stunden bis zu mehr als 28 Tagen nachfolgender Abstinenz. Auch die Blutspiegel korrelieren nicht immer mit der aktuellen Beeinträchtigung des Probanden. Diese Beurteilung kann nur durch neurokognitive Tests geschehen. Auch die Dauer der Beeinträchtigung kann nicht sicher vorhergesehen werden. Daher kann der Konsum von Cannabis durch Arbeitnehmer aus arbeitsmedizinischer Sicht nicht als unbedenklich angesehen werden10, 153.
Auf der Grundlage dieser Übersicht möchten die Autoren folgende Empfehlungen abgeben:
- Es ist angemessen und verantwortlich für Arbeitgeber, den Gebrauch von Cannabis im Unternehmen jederzeit zu verbieten. In Anbetracht der unklaren Rechtslage und der sich abzeichnenden Rechtsprechung sowie der Erweiterung des Wissens über Risiken und Nutzen sollten Unternehmen die einschlägigen Richtlinien regelmäßig überprüfen. Bestehende Betriebsvereinbarungen sind ggf. anzupassen. Aufgabe des Betriebsarztes ist es, das Unternehmen dahingehend regelmäßig zu beraten.
- Das betrifft auch die Frage der Nutzung von medizinischem Cannabis. Aufgrund der Schwere der Erkrankung, bei denen eventuell eine Indikation für die Anwendung von medizinischem Cannabis vorliegt, dürfte dies jedoch kein wirklich praxisrelevantes Problem für den Betriebsarzt darstellen.
- Mitarbeiter, die im Verdacht stehen, durch Cannabis (und/oder oder anderen Substanzen) beeinträchtigt zu sein zu sein, sollten sofort vom Arbeitsplatz entfernt werden. Ein THC-Gehalt im Vollblut von 3 ng/ml wird allgemein als gesetzlicher Grenzwert akzeptiert (siehe 6.2). Die THC-Werte sollten jedoch nicht generell anstelle von neurokognitiven Tests zur Beurteilung der Beeinträchtigung verwendet werden. Wenn Anzeichen für eine Beeinträchtigung vorliegen und die THC-Werte im Blut 5 ng/ml überschreiten, kann dies ein relativ sicherer Hinweis auf eine THC-induzierte Beeinträchtigung sein. Bei Probanden, die klinisch beeinträchtigt sind, aber negativ auf THC getestet wurden, sollte differentialdiagnostisch an weitere psychoaktive Substanzen (z. B. synthetische Cannabinoide), psychische Störungen und andere medizinische Probleme gedacht werden.
- Weitere Untersuchungen in Richtung eines besseren Verständnisses der Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und der Risiken des Cannabiskonsums sind erforderlich.
- Angesichts der Dynamik in der Rechts- und Wissenschaftslandschaft ist es für Arbeitsmediziner wichtig, die einschlägige Literatur und ihre Herangehensweise an die Problematik regelmäßig zu überprüfen.
7 Addendum – Synthetische
Cannabinoide
Im Jahr 1965 beschrieben Mechoulam u. Gaoni154 die Totalsynthese von THC, und bald darauf wurden die ersten Cannabinoidanaloga synthetisiert, die sich chemisch strukturell zunächst stark am THC orientierten. Mit der Entdeckung des Endocannabinoidsystems sowie der Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2 in den frühen 1990er Jahren stieg die Forschungsaktivität auf diesem Gebiet sprunghaft an, da nun völlig neue Strukturtypen wie z. B. die Aminoalkylindole als potente Bindungspartner erkannt werden konnten. Seitdem ist das wissenschaftliche Interesse an diesen Verbindungen kontinuierlich gestiegen und führte zu der Synthese Hunderter von Substanzen mit hoher oder mittlerer Bindungsaffinität zu den Cannabinoidrezeptoren (Abbildung 12). Ursprünglich hatte man bei der Entwicklung dieser Substanzen an Analgetika gedacht155.
In der Praxis spielten synthetische Cannabinoide (SC), auch als Cannabimimetika bezeichnet, bis 2008 keine nennenswerte Rolle. Bis dahin hatten nur wenige experimentelle Drogenkonsumenten Zugang zu diesen Substanzen, und ein Missbrauch als Rauschmittel fand nicht in größerem Umfang statt. Dies änderte sich grundlegend, als die ersten Produkte populär wurden, die aus mit SC versetzten Kräutermischungen bestanden und als natürlicher Cannabisersatz verkauft wurden156. Die ersten derartigen Produkte wurden unter der Bezeichnung „spice“ angeboten, und dieser Name hat sich als Oberbegriff für die inzwischen nicht mehr überschaubare Vielfalt an Produkten und Marken (Abbildung 13) gehalten157. Auf den Verpackungen werden keine Angaben zu den wirksamen Inhaltsstoffen gemacht und sowohl Art als auch Menge der zugesetzten Wirkstoffe können großen Schwankungen unterliegen. Auch die synthetischen Cannabinoide gehören zu den sog. „Neuen psychoaktiven Stoffen“ (NPS). Das Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG) regelt seit 25. November 2016 den Umgang mit diesen Stoffen, die nicht oder nur teilweise dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt sind. Das Gesetz sieht ein weitreichendes Verbot des Erwerbs, Besitzes und Handels mit NPS und eine Strafbewehrung der Weitergabe von NPS vor. Dabei bezieht sich das Verbot erstmals auf ganze Stoffgruppen. Ziel des Gesetzes ist es, die Verbreitung von NPS (u.a. auch Kräutermischungen wie „Spice“) zu bekämpfen und so ihre Verfügbarkeit als Konsum- und Rauschmittel einzuschränken. Damit soll die Gesundheit der Bevölkerung und des Einzelnen, insbesondere von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, vor den häufig unkalkulierbaren und schwerwiegenden Gefahren, die mit dem Konsum von NPS verbunden sind, geschützt werden. Das NPSG ist ein eigenständiges Gesetz, dem alle Substanzen unterstellt sind, die zu folgenden zwei Stoffgruppen gehören:
- von 2-Phenethylamin abgeleitete Verbindungen (d.h. mit Amphetamin verwandte Stoffe, einschließlich Cathinone)
- Cannabimimetika (synthetische Cannabinoide).
Die meisten der bisher in Räuchermischungen gefundenen synthetischen Cannabinoide zeigen eine deutlich höhere Affinität zum CB1-Rezeptor als THC. Mit der daraus resultierenden Überstimulation der Rezeptoren hängt vermutlich zusammen, dass in klinischen Notfällen nach Konsum von Räuchermischungen neben Symptomen, die typischerweise auch bei Cannabisintoxikationen vorkommen (Tachykardie, Sedierung, kognitive Defizite, psychotisches Erleben, Angstzustände, Panikattacken, gerötete Augen), häufig weitere Symptome, die als eher untypisch für Cannabis betrachtet werden müssen (Agitiertheit, Krampfanfälle, Übelkeit, heftiges Erbrechen Leberschäden), beobachtet wurden158, 159, 160, 161. Zusätzlich sind bei vielen synthetischen Cannabinoiden bei hoher Dosierung stärkere maximale Effekte zu erwarten, da einige Vertreter dieser Substanzklasse als volle Agonisten am CB1-Rezepor wirken, während THC als partieller Agonist wirkt162. Inzwischen mehren sich die Hinweise, dass es nach dem Konsum synthetischer Cannabinoide zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen kann163, 164, 165, 166. Die Popularität dieser Substanzen ist in den letzten Jahren angestiegen. Dies mag in dem relativ niedrigen Preis, der bis Ende 2016 praktisch legalen Verfügbarkeit, und der Tatsache, dass der Gebrauch dieser Substanzen beim Routine-Drogenscreening nicht nachweisbar ist, liegen167. Darauf wird im Europäischen Drogenbericht 2017 explizit hingewiesen: „Die vorliegende Evidenz lässt darauf schließen, dass synthetische Cannabinoide mittlerweile in einigen Teilen Europas von marginalisierten Bevölkerungsgruppen, wie beispielsweise Obdachlosen, als billige und hochwirksame Rauschmittel konsumiert werden. Der Umstand, dass synthetische Cannabinoide schwer nachzuweisen sind, führt dazu, dass diese Substanzen z. B. in einigen europäischen Haftanstalten ein großes Problem darstellen, das mit gravierenden Folgen für die Gesundheit und Sicherheit der Häftlinge verbunden ist.“
SC, die ursprünglich als Forschungsinstrumente entwickelt wurden, werden heute als hochgradig missbräuchlich verwendete „neuartige“ psychoaktive Substanzen angesehen. Applikationsstudien zeigten eine hohe Lipophilie und die Verteilung in Hirn und Fettgewebe. Metabolit-Profiling-Studien, meist an humanen Lebermikrosomen oder humanen Hepatozyten, konnten die Metaboliten strukturell aufklären und geeignete Markersubstanzen identifizieren. Im Allgemeinen werden die Verbindungen an verschiedenen Stellen hydroxyliert bzw. die fluorierten Analoga desfluoridiert. Phase II-Metaboliten sind fast ausschließlich Glukuronide168, 169, 170. Teilweise handelt es sich um aktive Metaboliten171. Immunoassays haben unterschiedliche Kreuzreaktivitäten für verschiedene Klassen der SC. Gaschromatographie- und Flüssigchromatographie-Massenspektrometrie-Assays stehen zur Verfügung, sind aber durch die Verfügbarkeit von Referenzstandards eingeschränkt und müssen ständig aktualisiert und revalidiert werden. In Blut und Speichel sind häufig, wenn auch in geringen Konzentrationen, die Ausgangsverbindungen vorhanden; für den Nachweis im Urin müssen jedoch die Metaboliten identifiziert werden und die Interpretation ist aufgrund gemeinsamer Stoffwechselwege komplex. Ein neuer Ansatz ist ein nicht zielgerichtetes HRMS- (high resolution mass spectrometry) Screening, das flexibler ist und eine retrospektive Datenanalyse ermöglicht.
Cannabimimetika verhalten sich in der Regel als reine Agonisten am Rezptor. JWH018 hat eine 5-fache und AM-694 eine 500-fache stärkere Affinität zum CB1-Rezeptor als THC. Konsumenten berichten die psychotrope Wirkung von „Spice“ sei deutlich stärker als die von Marihuana162, 172, 173, 174, 175. Die Halbwertszeiten sind lang und die pharmakokinetischen Eigenschaften (wahrscheinlich biphasischer Elimination mit termialen Halbwertzeiten um 30 Stunden) sind mit THC vergleichbar176, 177, 178. Wegen dieser deutlich höheren Affinität zum Rezeptor ist nach Konsum solcher Verbindungen von einer deutlich länger anhaltenden Beeinträchtigung auszugehen, wobei der Beweis in der arbeitsmedizinischen Praxis erheblich problematisch sein dürfte179, 180, denn der analytische Aufwand zum Nachweis von SC in biologischen Materialien ist (noch) hoch und zeitaufwendig. Schnelltestsysteme existieren noch nicht.
In den letzten zehn Jahren hat die rasche Zunahme der Anzahl und der Arten von in Europa vertriebenen SC die Fähigkeit und manchmal auch die Glaubwürdigkeit von Identifizierungs-, Risikobewertungs- und Kontrollsystemen in Frage gestellt. Die Techniken der forensischen Toxikologie müssen zeitnah an solche Entwicklungen angepasst werden181 und eine wissenschaftliche Grundlage für Gesetzesänderungen schaffen. Dies ist mit dem NpSG zumindest in Teilen gelungen.
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