Arbeitsschutz

Assistance- und Telemedizin

In unserer – sei es aus beruflichen oder privaten Gründen – sich immer mehr global (und tatsächlich über den Globus hinaus, s. a. Raumfahrtmedizin) ausbreitenden Mobilitätsgesellschaft kommt es immer häufiger zu gesundheitlichen Notfällen an entlegenen (remote) und nur schwer erreichbaren Orten. Um auch dort die Vorteile der modernen Medizin in Diagnostik und Therapie anwenden zu können, entwickeln sich die Assistance- und die Telemedizin. Über deren Entwicklungsstand in zivilem und militärischem Gebiet (wobei auch die letzteren mehr und mehr bei zivilen Einsätzen wichtig werden, etwa bei der Versorgung der Tsunami-Opfer) und Anwendungsmöglichkeiten berichten die folgenden Beiträge.

Telemedicine for the mobile society. First results of the TEMOS project

1,2Mika C, 1,3Kuepper T, 3Kroeger E, 3Muennix L, 3Petry P, 2Lindlar M, 2Mittag U, 1Tegtmeyer P-G, 4Matsakis Y, 5Sachdev K, 6Sparenberg ALF, 6Russomano T, 1,2Gerzer R

1Institute of Aerospace Medicine, RWTH Aachen University, Germany

2Institute of Aerospace Medicine, German Aerospace Center (DLR), Germany

3Center for Travel Medicine (CRM), Thieme Verlag, Germany

4Telemedicine Technologies SA, France

5Privat Hospital, India

6Microgravity Laboratory PUCRS, Brazil

International travel is on the increase: Every year, more and more people visit foreign countries for private or business reasons. Accordingly, the number of tourists, who need medical treatment during their stay abroad is high. There is a lack of information for the patient, his family but also for assistance and insurance companies, where to go for good medical treatment in case of an emergency or for continuation of existing diseases in the respective countries. Furthermore, a lack of information on the capabilities of hospitals might lead to an overhasty or even unnecessary repatriation.

The TEMOS* project aims to improve medical care of patients abroad; it is a telemedical consulting service combining different approaches of medical care by:

1. the establishment of a globally active telemedicine competence network,

2. the establishment of a regularly updated information system about hospitals worldwide guaranteeing an adequate quality treatment for their patients,

3. the use of terrestrial connectivity (ISDN and Internet) and satellite communication for teleconsultation and second opinion services even for remote areas,

4. the improvement and updating of the knowledge in preventive travel medicine via tele-education and eLearning.

Starting with hospitals from Greece, Turkey and India, the network will be extended by other countries like Brazil, Tunisia, Morocco and Thailand within the next months. A South American TEMOS sub-centre has been established at PUCRS University in Porto Alegre, Brazil. TEMOS provides 2 communication platforms via ISDN, IP-based or satellite links on a point to point or multipoint basis. The videoconference systems are used for teleconsultation & second opinion services as well as for lectures for students and physicians. The TEMOS database provides hospital data of more than 800 medical institutions worldwide. Access is possible for different users on different levels. A regularly updated presentation of the member hospitals is published by the information system of the Centre for Travel Medicine (www.crm.de).

Assistancemedizin im Himalaya

Sachdev KS

Privat Hospital, Gurgaon/New Delhi,

Indien

An der nördlichen Grenze Indiens erstreckt sich das Himalaya-Gebirge mit einer Länge von mehr als 2500 km und einer Breite von 240 bis 320 km. Die Landschaft ist voller Kontraste. Ewig schneebedeckte hohe Berge wechseln mit einer öden wüstenähnlichen Berglandschaft ab. Von West nach Ost ändert sich nicht nur das Klima, sondern auch die Bevölkerung und die Kultur. Auch die Infrastruktur ist sehr unterschiedlich. Das Gebirgsgebiet ist im Allgemeinen medizinisch unterversorgt. Im Notfall ist es nicht einfach, den hilfsbedürftigen Personen Hilfe zu bringen. Es gibt noch immer weite Strecken, wo keine Telekommunikation, kein richtiges Straßennetz und keine ärztliche Versorgung vorhanden sind. Aber die Anzahl der Reisenden, die diese unglaublich schöne, unberührte und wilde Landschaft besichtigen, steigt Jahr für Jahr. Abenteuerlustige junge Menschen wollen mehr und mehr erleben. In den letzten Jahren ist auch die Anzahl der Pilger an heilige Orte über 3000 Meter Höhe sehr stark angestiegen. Den meisten sind die möglichen medizinischen Probleme in hohen Gebirgsgebieten völlig unbekannt.

In unseren – auch telemedizinfähigen – Travel Clinics im Himalaya finden wir eine große Palette von Erkrankungen bei Reisenden. Unter Normalbedingungen sind diese Erkrankungen wie üblich zu behandeln und brauchen keine Assistance. Aber im Himalaya werden viele davon zu Assistancefällen. Es kann passieren, dass ein Kranker mit Bandscheibenvorfall auf einer Höhe von 3200 Metern für 6 –7 Tage auf dem Berg liegen bleibt, bis Hilfe kommt. Eine Analyse von 500 (davon 324 Ausländer) Krankheitsfällen in unserer Travel Clinic in Manali (Höhe 2100–2500 Meter) zeigt, dass 26% an Magen-Darm-Erkrankungen, 10% an Atemwegserkrankungen litten, 7% kleine oder große Unfälle hatten und 6% höhenkrank waren. Bei einigen Patienten musste für banale Krankheiten/Unfälle eine Assistance per Krankenwagen mit medizinischer Begleitung durchgeführt werden. Einige Patienten mit schwerwiegenden Problemen wurden per Flugambulanz nach New Delhi ausgeflogen.

Insgesamt führt die Einführung von Travel Clinics im Himalaya zu einer deutlichen Verbesserung der medizinischen Versorgung von Reisenden. Da dort auch erkrankte Einheimische behandelt werden und Einheimische beschäftigt werden, ist das Konzept der Travel Clinics gleichzeitig ein Stück praktische Entwicklungshilfe.

Der Ischämische Hirninfarkt in der Assistancemedizin. Teil I: Die Abklärung

Schäfer K

ADAC Ambulance Service

Kardiovaskuläre Erkrankungen spielen in der Reise- und Assistancemedizin eine herausragende Rolle: Sie sind für 50 – 70 % der Todesfälle auf Reisen verantwortlich und Hirninfarkte allein sind der Grund für fast ein Fünftel (19%) der stationären konservativen Fälle, die der ADAC-AmbulanceService im Jahre 2005 betreute. Neben den dramatischen Veränderungen, die ihre Folgen für das Leben der Betroffenen bedeuten, verursachen sie auch enorme Kosten für Kranken- und Rentenversicherer. Zwar haben Assistancemediziner immer beide Aspekte im Auge zu behalten, im Vordergrund muss für sie aber die Aufgabe stehen, einem Patienten optimale Voraussetzungen für eine möglichst positive Prognose zu verschaffen.

Die zentrale Frage nach einer diagnostischen oder therapeutischen Unterversorgung, die über die Notwendigkeit einer dringlichen Verlegung entscheidet, kann ein Assistancemediziner nur beantworten, wenn er sich vorher mit den aktuell geltenden Leitlinien für die Versorgung von Schlaganfällen intensiv auseinander gesetzt hat.

Reiseversicherungen sichern ihren Kunden in der Regel den Anspruch auf eine Versorgung nach europäischem Standard zu. Eine sichere Kenntnis des aktuellen Standes von Diagnostik und Therapie ist also auch eine Voraussetzung dafür, dass dieses Leistungsversprechen auch gehalten wird. Wobei sich allerdings Entscheidungen aus medizinischen wie ökonomischen Gründen auch am Niveau der Versorgung im jeweiligen Reiseland zu orientieren haben: Unkritische Forderungen nach einer Maximalversorgung für jeden Patienten würden nur zu einem Anstieg der Zahl von Transporten in sehr vulnerablen Stadien der Erkrankung führen, aber nicht notwendigerweise zu besseren Resultaten für den Patienten.

Für den Fall, dass eine hinreichende Versorgung am Ort definitiv nicht möglich ist, müssen Handlungsoptionen geprüft werden, die immer einen Kompromiss aus Transportrisiko eines Patienten, Qualität der medizinischen Versorgungseinrichtungen in der Region und zur Verfügung stehenden Transportmöglichkeiten darstellen. Solche Entscheidungen müssen sich auf zuverlässige Informationen stützen und sollten möglichst nicht allein auf Basis dessen getroffen werden, was eine einzelne Person bei einer Assistance mit einer einzelnen Person in einem fremden Land besprochen hat. In der Assistancemedizin spielen Datenbanken daher seit langem eine zentrale Rolle und ihre Bedeutung wird in Zukunft noch zunehmen. Solche Datensammlungen dürfen sich aber nicht ausschließlich aus bekannten öffentlich zugänglichen Quellen speisen, sondern müssen eigene Erfahrungen und Vor-Ort-Erkenntnisse einschließen. Der ADAC greift hierbei vor allem auf die Rückmeldungen seines Flugärzteteams und seiner Auslandsärzte zurück.

Die Entscheidungsfindung im Falle eines unterversorgten Patienten ist ein Prozess mit so vielen Variablen, dass er sich nur schwer in Form von Algorithmen fassen lässt. Gerade im Falle von Schlaganfallpatienten, bei denen oft die ersten Stunden entscheidenden Einfluss auf den weiteren Verlauf haben, wird die Qualität einer Assistanceentscheidung immer das Resultat des Zusammenspiels von abklärendem und transportierendem Arzt mit Logistik und Versicherung sein müssen. Je fundierter die Kenntnisse auf allen Seiten und je reibungsloser Zusammenspiel und Kommunikation, desto besser für alle Beteiligten. In erster Linie aber für den Patienten – und für dessen Wohl sind zu allererst die involvierten Mediziner verantwortlich.

Das Patient Transport Compartment (PTC) der Deutschen Lufthansa (DLH) – Einsatzerfahrungen aus der Assistancemedizin

Lederer T, Weckelmann V, Graf A

ADAC Service GmbH (ASG), Am Westpark 8, 81373 München

Seit Jahren bietet das PTC die einzige Möglichkeit, einen Patienten an Bord von Langstreckenflugzeugen (B747–400, A340, A330) im Linienverkehr, von den übrigen Passagieren räumlich getrennt, intensivmedizinisch durch einen Arzt und eine Intensivpflegekraft zu betreuen. Damit hat das PTC die bis dahin vorhandenen Möglichkeiten weltweiter Repatriierung mittels Ambulanzflugzeug oder Stretchertransport erweitert. Assistance-Organisationen, die das PTC „buchen“, müssen dabei hohe Anforderungen erfüllen, sowohl bei der Beurteilung des Patienten im Quellkrankenhaus (unter flugmedizinischen Aspekten und in Hinblick auf den Transportzeitpunkt) als auch bei der zeitlichen Koordination des Gesamttransportes einschließlich der teils komplexen An- und Abtransporte.

In einer retrospektiven Fallstudie wurden die 41 von der ASG zwischen 12/2003 und 05/2006 in Kooperation mit der DLH durchgeführten PTC-gestützten Transporte von Intensiv und/oder Hoch-risikopatienten untersucht. Die am häufigsten angeflogenen Regionen waren Nordamerika, Südostasien sowie Südafrika; ursächlich für den Transport waren Unfälle und Verletzungen (44%), internis-tische (39%), neurologische (14%) und urologische Erkrankungen (6%). Unter anderem waren 17% der Patienten zum Transportzeitpunkt kontrolliert oder assistiert beatmet (FiO2 0,3 – 0,9); bei 6% lag eine Thoraxdrainage, bei weiteren 6% wurden Katecholamine kontinuierlich weiterverabreicht. In keinem Fall mußten Maßnahmen wie z.B. kardiopulmonale Wiederbelebung, Reintubation oder Kardioversion/Defibrillation ergriffen werden. Komplikationen, die auf „humane Faktoren“ und/oder fehlende bzw. defekte Ausrüstung hätten zurückgeführt werden können, traten nicht auf. 14% der Patienten verstarben binnen der ersten zwei Wochen im Zielkrankenhaus ohne erkennbare kausale Verknüpfung mit dem dokumentierten Transportverlauf; diese Patienten waren entweder aus humanitären Gründen im Endstadium einer Erkrankung oder zur Nutzung ultimativer Therapieoptionen im Zielland verlegt worden.

Trotz der Vorzüge des PTC – kürzere Gesamttransportzeiten und niedrigere Kosten bei interkontinentalem Einsatz – besteht weiterhin Bedarf zur Analyse und Optimierung der eingesetzten Strategien.

Notfallpsychologie im Kontext der Globalisierung

Schmidt I

DB GesundheitsService GmbH, Servicebereich Psychologie, Am Alten Ufer 35, 50668 Köln

Die Ausgangssituation von Betroffenen in Extremsituationen -Wissenswertes und Hintergrundinformationen aus notfallpsychologischer Sicht- werden erläutert.

Anforderungen und Besonderheiten notfallpsychologischer Konzepte & Maßnahmen der Krisenintervention insbesondere auch im Kontext der Globalisierung werden anhand von konkreten Praxisbeispielen thematisiert.

Telemedicine – future medical equipment and possibilities on board of Lufthansa airplanes

1Hufnagl P, 1Nguyen-Dobinsky T, 1Schultz M, 2Huber C, 2Stüben U

1Telemedizin Centrum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, 10098 Berlin

2Aeromedical Center, Medizinischer Dienst, Deutsche Lufthansa AG, Flughafen Bereich West, 60546 Frankfurt

Introduction: Increasing numbers of passengers use air travel to reach far off business or holiday destinations. Simultaneously there is a trend in the airline industry towards larger long-haul airplanes with longer operating hours to bridge greater distances. Amongst nowadays and tomorrows passengers are and will be people with chronic diseases and handicaps, as well as people, who develop acute illnesses on board under flight physiological conditions, all prone to create a significant inflight medical emergency with or without the necessity of a diversion of the aircraft.

Material and Methods: Charité – Universitätsmedizin Berlin, Global Health Care GmbH in Berlin and Lufthansa develop an innovative telemedical equipment using highspeed internet service to consult an earthbound emergency medical center via satellite connection. The system is based on medical facilities already available on board. Results: Lufthansa has tested several customary devices on testflights to transfer vital parameters to a test center on the ground. These devices showed significant limitations in ac-ground communication, ac-integration and handling. Therefore a new function demonstrator with data acquisition on board and transfer via FlyNet with the possibility of a simultaneous real-time video conference was built and successfully tested. Conclusion: Workshops and testflights continue in order to develop this new telemedical system, that can be used intuitively by our cabin crews or helping medical doctors on board in case of an inflight medical emergency or as a bookable medical equipment for safer and healthier journeys of passengers. Moreover medical support and treatment of passengers will be improved through the possibility of consultation of a ground emergency medical center and our cockpit crews find assistance in the decision making process for a medical diversion of the aircraft.

Telemedicine in the German Federal Forces

Lorenz KJ

Bundeswehrkrankenhaus Ulm, HNO-Abteilung, Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

Telemedicine includes all medical activities in diagnosis, therapeutics, or social medicine undertaken by means of an electronic transfer medium, enabling the transmission of visual and acoustic information over long distances to doctors not personally present at the place of the requested consultation.

A great bandwidth in transmission allows a real-time transferring of data and improves the quality and validity of the specialist’s expertise.

The technical equipment should allow transmitting data of CT, MRI and ultrasonic examinations as well as patient pictures, video streams and endoscopic pictures to the remote specialist. For telesurgical applications, particularly the use of minimally invasive techniques in otorhinolaryngology, head, and neck surgery, the high quality transmission of audiovisual data in real time is necessary.

Because of increasing requirements and decreasing resources telemedicine becomes more important for the medical service of the German federal forces to enable a high quality of treatment for wounded or diseased soldiers in missions.

Das Marineeinsatzrettungs zentrum als eine weltweit einsetzbare einsatzmedizinische Plattform

Hartmann V

Einsatzflottille 2, Opdenhoffstr. 24, 26384 Wilhelmshaven

Die beiden an Bord der Einsatzgruppenversorger „Berlin“ und „Frankfurt am Main“ eingerüsteten Marineeinsatzrettungszentren der deutschen Marine erlauben eine suffiziente chirurgische Versorgung sowie eine erweiterte postoperative Pflege für Schwerkranke, Verletzte oder Verwundete. Sie bestehen aus einer Kombination schiffsfester Einbauten, wie dem Schiffslazarett bzw. einer großzügigen Bettenstation mit einem speziell konzipierten Containersystem, welches vor dem Deckshaus aufgebaut ist. Dort befinden sich die Funktionsräumlichkeiten für den operativen Betrieb und die Versorgungsbasis. Bis zu 58 Sanitätssoldaten können in dem Verbund wirken und beispielsweise drei Operationsräume, verschiedene Intensivpflegeeinrichtungen, Laborkapazitäten bis hin zu dem zahnmedizinischen / oralchirurgischen Behandlungsplatz oder der umfangreichen Bordapotheke betreiben. Die schwimmenden Rettungszentren sind bei Auslaufen materiell weitgehend eingerüstet und können durch die Zuführung von Personal innerhalb von wenigen Tagen weltweit einsatzbereit gemacht werden. Seit ihrer Indienststellung ab Frühjahr 2002 wurden bisher fünf Einsätze von Einsatzgruppenversorgern mit aktivierten Marineeinsatzrettungszentren absolviert. Nach dreimaliger Verwendung am Horn von Afrika als schwimmende Role 2 Einrichtung für die deutschen Marinesoldaten der Operation Enduring Freedom sowie einem militärischen Evakuierungseinsatz vor Westafrika, kam das gesamte Spektrum der klinischen Möglichkeiten dieser schwimmenden medizinischen Plattformen erstmals im Humanitären Hilfseinsatz im Rahmen der Tsunami-Ereignisse vor Sumatra im Frühjahr 2005 zur Geltung. Gemeinsam mit den besonderen Fähigkeiten eines Einsatzgruppenversorgers in Hinsicht Transportkapazität, logistische Unterstützungsmöglichkeiten, Trinkwasserproduktion, Helikopter-Komponente stellte sich das MERZ für einen solchen humanitären Einsatz an Küsten als in höchstem Maße geeignet heraus und erlaubte eine bisher nicht gekannte Flexibilität und Mobilität. Über den operativ-intensivmedizinischen Schwerpunkt hinaus konnten in dem präventiven und kurativen Angebot tropenmedizinische, internistische, hygienische und labormedizinische Anteile wirksam dargestellt werden.

Teamtraining im Schiffslazarett – Fünf motivierte Individualisten agieren als effizientes Schiffsarztteam

Heblich F

Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine, Kopperpahler Allee 120, 24119, Kronshagen, Deutschland

Das Schiffsarztteam an Bord von Schiffen der Bundeswehr besteht in der Regel aus einem Schiffsarzt, einem Portepee-Unteroffizier als Schiffsarztassistenten, zwei Sanitätsmaaten und einem Mannschaftsdienstgrad, die alle zu ihrer allgemeinen sanitätsdienstlichen Ausbildung mehr oder weniger umfangreiche Zusatzqualifikationen erlangt haben. Dazu gehören beim Schiffsarzt zur allgemeinmedizinischen Ausbildung meist die zum Schiffsarzt, Taucher- und Fliegerarzt sowie die Fachkundenachweise Rettungsdienst und Strahlenschutz, beim Assistenten die Ausbildung zum Rettungsassistent, Taucherarztassistent, Instrumenteur und Narkosehelfer und bei den Unteroffizier- und Mannschaftsdienstgraden die zum Rettungssanitäter und Taucherarzthelfer.

Um sämtliche Kompetenzen beim Handling eines Notfallpatienten sinnvoll einsetzen zu können, bedarf es der regelmäßigen realitätsnahen Übung möglicher Notfälle.

Zu diesem Zweck wurde am Schiffahrtmedizinischen Institut der Marine das Schiffslazarett einer Fregatte inklusive Telemedizinarbeitsplatz nachgebaut und mit einer Simulationspuppe „SimMan“ der Firma Laerdal und einer Videomonitoring-Einheit ausgestattet. In dem so geschaffenen Teamtrainer lassen sich Notfallszenarien von Unterkühlung eines Überbordgegangenen über Herzinfarkt eines alternden Geschwaderkommandeurs bis hin zu Polytraumata nach Schiffskollisionen in standardisierter Form darstellen und von einem Schiffsarztteam in „gewohnter“ Umgebung abarbeiten. Dabei wird jede Übung über mehrere Videokameras aufgezeichnet, und diese Aufzeichnungen sowie die Ereignisaufzeichnung der Simulationspuppe beim anschließenden Debriefing zur Fehleranalyse herangezogen.

Die Erfahrungen von jetzt über einem dreiviertel Jahr zeigen, dass durch die Ausbildung im Teamtrainer Schiffslazarett fünf motivierte Fachkräfte schon innerhalb weniger Stunden zu einem effizienten Team zusammenwachsen und dass dieses Team in der Regel bereits nach fünf Tagen die meisten an Bord zu erwartenden Notfälle nach Methoden der modernen Medizin behandeln kann.

Maritime Telemedizin auf Marineeinheiten mit Schiffsarzt

van Laak U

Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine, Kopperpahler Allee 120, 24119 Kronshagen, Deutschland

Telemedizin ist die Durchführung medizinischer Aufgaben unter Nutzung elektronischer Fernübertragung medizinischer Daten. Für die Marine, der bislang mit der funkärztliche Beratung nur eingeschränkte Möglichkeiten zur Verfügung standen, bedeutet das Verfahren Telemedizin einen entscheidenden Schritt voran. Während an Land in Abhängigkeit von der medizinischen Infrastruktur vielfältige Anwendungsgebiete für die Telemedizin bekannt sind, hat die Telekonsultation von See primär die so genannte „second opinion“, also den Dialog zwischen Arzt und Spezialisten, zum Ziel. Weil der Zugriff auf fachärztliche Expertise von See aus bislang nicht möglich gewesen ist, betrifft die eigentliche Innovation den Schiffsarzt und sein Team.

Die Übertragung telemedizinischer Daten muss zeitgerecht, gut verständlich, hoch auflösend, komplett und unverfälscht erfolgen. Von Bord unserer Schiffe aus kommt das Erfordernis der Verschlüsselung hinzu. Das medizinische Konsultationssystem Telemedizin hat das schiffsärztliche Dilemma der Isolation über mehrere Tage eindrucksvoll beendet.

Die Implementierung an Bord muss sich an der vorgegebenen Bordinfrastruktur im beengten Schiffslazarett orientieren. Die Übertragung hoch auflösender Standbilder und Videosequenzen, die Übermittlung digitalisierter Röntgen-, Mikroskopie- und Ultraschallbilder sowie biometrischer Daten von EKG und klinischem Labor an die zentrale Land- und Expertenstelle der Marine im Schifffahrtsmedizinischen Institut der Marine in Kronshagen bei Kiel mit Möglichkeit der Weiterleitung an bundeswehrinterne und externe Expertenstellen ist realisiert und im Routinebetrieb. Die Daten werden immer mittels Hardware-Verschlüsselung Bord – Expertenstelle Land – Bord übertragen. Hierzu besteht eine permanente (Ruf-) Bereitschaft. Die Führungsstrukturen des Flottenkommandos in Glücksburg unterstützen die Telemedizin von der Lage abhängig operativ.




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